Recidiverad/refraktärt multipelt myelom (RRMM) definierar sjukdom som återkommit efter tidigare svar (recidiv) eller aldrig adekvatsvarade på förstalinjeterapi (refraktär). Hantering är högst individualiserad, balanserar svar djup, toxicitet och livskvalitet.
Kernbehandlingsprinciper
- Byt mekanism: Undvik att återanvända samma läkemedelsklass om refraktär.
- Triplet/kvadrubel-regimer är standard – kombinerar medel med icke-överlappande toxiciteter och synergistiska mekanismer.
- Sekvensering betyder allt: Bevara framtida alternativ; överväg kliniska prövningar vid varje beslutspunkt.
- Patientfaktorer: Ålder, kondition, komorbiditeter, tidigare toxiciteter, cytogenetik (hög risk: del17p, t(4;14), t(14;16), gain 1q).
Stora läkemedelsklasser & nyckelmedel
Proteasomhämmare (PIs)
- Bortezomib (Velcade): Först i klassen; SC-formulering minskar peripher neuropati.
- Carfilzomib (Kyprolis): Irreversibel, epoxyketon; hjärtövervakning krävs; används i senare linjer.
- Ixazomib (Ninlaro): Oral; bekväm för underhåll/kombinationer.
Immunmodulerande läkemedel (IMiDs)
- Lenalidomid (Revlimid): Ryggrad i förstalinje & underhåll; återanvänds i RRMM-kombinationer om inte refraktär.
- Pomalidomid (Pomalyst): Aktivt vid lenalidomid-refraktär sjukdom; potent med dexametason.
Anti-CD38 monoklonala antikroppar
- Daratumumab (Darzalex): SC-formulering; hörnsten i moderna RRMM-regimer (Dara-Pd, Dara-Kd, Dara-Rd).
- Isatuximab (Sarclisa): Kombinerat med Pd eller Kd.
Anti-SLAMF7 antikropp
- Elotuzumab (Empliciti): Kombinerat med Rd eller Pd.
Stamcellstransplantation (SCT)
- Autolog SCT vid första recidiv om inte gjort upfront (eller som konsolidering efter re-induktion).
- Allogen SCT: undersökande; hög transplantationsrelaterad mortalitet.
Nya & godkända terapier för tungt förbehandlat RRMM (≥4 tidigare linjer)
- CAR T-cell terapi: Ciltacabtagene autoleucel (Carvykti), Idecabtagene vicleucel (Abecma) – BCMA-inriktade.
- Bispecifika antikroppar (TCEs): Teclistamab (Tecvayli), Elranatamab (Elrexfio) – BCMA × CD3; subkutan, stegvis dosering för CRS-mitigering.
- SINE (XPO1-hämmare): Selinexor (Xpovio) + dexametason eller bortezomib/dex.
- BCMA-ADC: Belantamab mafodotin (Blenrep) – accelererat godkännande återkallat; under undersökning.
Väsentlig stödvård
- Ben: bisfosfonater/denosumab för lytiska skador.
- Infektion: antiviral profylax; IVIG om IgG <400 mg/dL.
- Anemi: ESA eller transfusioner.
- Njur: hydrering, undvik nefrotoxiner, justera dos.
- Neuropati/smärta/psykosocialt: multidisciplinärt.
Övervakning & mål
- Månatligt: SPEP/UPEP, FLC, CBC, CMP, bildtagning (PET/CT eller MRI) per schema.
- Mål: ≥VGPR (mycket bra partiellt svar) → djupare = längre PFS.
- Balans: sjukdomskontroll vs. kumulativ toxicitet vs. patientprioriteringar.
RRMM är en kronisk, behandlingsbar sjukdom. Det expanderande arsénalet – särskilt immunterapier – erbjuder flera linjer av effektiv terapi. Klinisk prövning deltagande bör diskuteras vid varje vändpunkt.
