Kronisk Graft-versus-Host-sjukdom (cGVHD): Symtom, behandling och prevention efter stamcellstransplantation

Översikt

Kronisk GVHD (cGVHD) är en multisystemisk autoimmunliknande sjukdom som inträffar efter allogen hematopoietisk celltransplantation (HCT), medierad av donator-T-celler som känner igen värd-antigener. Den påverkar 30–50 % av långtidssurvivors och är den främsta orsaken till sen icke-refall-dödlighet.

Riskfaktorer

• Orelaterad eller missmatchad donator (HLA-disparitet)
• Äldre donator/mottagare ålder
• Tidigare akut GVHD (särskilt grad II–IV)
• Kvinnlig donator → manlig mottagare (H-Y-antigener)
• Perifera stamcellkälla (vs benmärg)
• Reducerad intensitet konditionering (paradoxalt högre cGVHD)
• Brister i post-transplantationscyklofosfamid (PTCy) profylax

Kliniska manifestationer (NIH Konsenskriterier)

Organ	Diagnostiska drag	Särskiljande drag
Hud	Likenoid, sklerotisk, morphea-liknande, fasciit; poikiloderma; alopeci; nageldystrofi	Sklerotisk = "hudbunden" hud; ledkontrakturer
Ögon	Keratoconjunctivitis sicca (torra ögon); cicatriciell konjunktivit; fotofobi	Schirmers test <5 mm; hornhinnavara risk
Mun	Likenoida sår, xerostomi, mukosatrofi, begränsad öppning (mikrostomi)	Känslighet för starkt/syriskt; kariesrisk
GI	Esofageal web/striktur/dysmotilitet; illamående, kräkning, diarré, viktminskning	Esofageal dilatering ofta behövs
Lever	Kolestatisk mönster: ↑ALP, ↑bilirubin; biopsi: gallgångsförlust, obliterativ kolangit	Uteslut läkemedel, infektion, viral hepatit
Lungor	Bronchiolitis obliterans syndrom (BOS): fast luftvägsobstruktion (FEV₁ <70% förutsp)	CT: luftfångande, mosaiik attenuation; lungfunktionsprov q3–6mån
Genital	Vaginal stenos, synechier, erosiv lichen planus; penil fimosis, urinröresstriktur	Gyn/Urol-remiss avgörande
Rörelseapparat	Fasciit, myosit, ledkontrakturer, myasthenia-liknande syndrom	ROM-begränsning; CK kan vara förhöjd
Hematopoietisk	Cytopenier (immunmedierade), eosinofili	Uteslut läkemedel, recidiv, infektion

Svårighetsgrad (NIH)

• Lindrig: 1–2 organ, lindriga tecken/symtom
• Moderat: ≥3 organ lindriga, eller 1–2 organ moderata, eller lungpåverkan
• Svår: ≥1 organ svår, eller lung (FEV₁ <50%), eller funktionshinder

Behandling

Första linje: Systemiska kortikosteroider

• Prednisolon 0,5–1 mg/kg/dag (max 60 mg) → utfasning över 6–12 månader
• Ansvarsfrekvens: ~50–60 %; steroidberoende vanligt

Andra linje (Steroid-sparande / Refraktär)

• Ibrutinib (BTK-hämmare): FDA-godkänt för cGVHD efter ≥1 linje; ORR 67 % (BRIDGE-studie)
• Ruxolitinib (JAK1/2-hämmare): FDA-godkänt för steroid-refraktär cGVHD; ORR ~50 % (REACH-studier)
• Belumosudil (ROCK2-hämmare): FDA-godkänt för ≥2 tidigare linjer; ORR 74 % (ROCKstar)
• Extrakorporell fotofores (ECP): Hud, mun, GI, lung; immunomodulerande
• Sirolimus, MMF, takrolimus, lågdos IL-2 (Treg-expansion), rituximab (B-celldepletion)

Organ-specifik / Stödjande

• Ögon: Konserveringsfria tårersättning, cyklosporin-droppar, serumtårar, punktalplugg, sclerala linser
• Mun: Topiska steroider (budesonid-sköljning), takrolimus, pilokarpin, tandprofylax
• Hud: Topiska steroider/kalkineurinhämmare; fysio/ergoterapi för kontrakuturer; splintning
• Lungor: Inhalationssteroider/LABA/LAMA; azitromycin; lungrehab; tidig remiss för transplantationsutvärdering vid progressiv
• Genital: Dilatatorer, topiska östrogen/steroider, kirurgisk frigivning

Prevention

• PTCy-baserade plattformar (haplo, matchade orelaterade) → lägre cGVHD-incidens
• Optimerad HLA-matchning; yngre donatorer
• Transplantatmanipulering: T-celledepletering (ATG, alemtuzumab, CD34+ urval) – avvägning: högre recidiv/infektion
• Tidig igenkänning & behandling av akut GVHD

cGVHD är ett kroniskt, multisystemiskt tillstånd som kräver multidisciplinär vård (transplantation, dermatologi, oftalmologi, pulmonologi, gyn/urologi, fysio/ergo, palliativ). Nya riktade läkemedel (ibrutinib, ruxolitinib, belumosudil) har transformerat det refraktära landskapet. Överlevnadskliniker bör systematiskt screening vid varje besök.