Kliniska anteckningar utgör det officiella dokumentet av varje patientmöte. Informationen hjälper dig att följa patientens utveckling, framsteg och behandling över tid. SOAP är en vanlig modell som används för att strukturera kliniska anteckningar. Förkortningen står för Subjektivt, Objektivt, Bedömning och Plan (Subjective, Objective, Assessment, Plan). Använd modellen som vägledning när du dokumenterar dina möten med patienten.
Affekt avser hur känslor yttrar sig utåt. En platt affekt innebär exempelvis att tonåringen inte visar sina inre känslor på ett sätt som andra kan tolka och se. Om patienten anger ett visst humör men detta inte stämmer överens med affekten ska du dokumentera det i de kliniska anteckningarna. Detta hör till den subjektiva delen ("S").
Dokumentera information om tonåringens psykiska hälsa, relationer till skolkamrater, förmåga att fungera i enlighet med sin utvecklingsfas samt relationer inom familjen. En psykosocial bedömning belyser tonåringens självbild (psyko) och dennes samspel med omvärlden (social). Tonårstiden är en period av enorm utveckling – fysiskt, mentalt, emotionellt och socialt. Familjerelationerna är ofta ansträngda när tonåringen närmar sig en viktig övergångsperiod i livet. Även detta ingår i den subjektiva delen ("S").
De vitala parametrarna omfattar blodtryck, puls, andning, temperatur och smärta. Dokumentera dessa vid varje patientbesök. Om patienten befinner sig i nöd ska vitalparametrarna kontrolleras oftare, med notering av alla avvikande värden. Gå även igenom patientens tidigare laboratorieresultat, tidigare besök på kliniken och aktuella läkemedel. Detta ingår i den objektiva delen ("O").
Notera tonåringens fysiska kondition, exempelvis blåmärken, injektionsmärken, hudens skick och styrka samt sår och skärsår. Tonåringar löper högre risk att utsättas för våld i nära relationer, våldtäkt och övergrepp. Denna åldersgrupp har också hög frekvens av trafikolyckor. Informationen placeras antingen under "S" eller "O" beroende på om uppgifterna är mätbara eller bygger på din egen tolkning av patientens utseende.
Med utgångspunkt i den insamlade informationen dokumenterar du din diagnos i de kliniska anteckningarna. I takt med att mer underlag samlas in kommer både diagnos och behandlingsplan att kunna revideras. Ange vilka kroppssystem som berörs av patientens besvär. Detta utgör bedömningen ("A").
Utifrån bedömningen går kliniker igenom patientens fall och beslutar om en behandlingsplan. Planen kan omfatta uppföljning, medicinering, konsultationer med annan medicinsk personal, rådgivning och utbildning. Hela vårdteamet bör känna till planen och sina ansvarsområden gentemot patienten. Detta utgör planen ("P").
Skriv alltid så objektivt, koncist och sakligt som möjligt. Undvik personliga åsikter och använd vedertagen medicinsk terminologi. Dokumentera helst direkt efter patientmötet, medan detaljerna fortfarande är färska. Kom ihåg att journalanteckningarna är ett juridiskt dokument som kan granskas av andra vårdgivare, vilket gör noggrannhet och tydlighet extra viktigt.
Hälsa och Sjukdom © https://www.sjukdom.online