Medicaid är ett amerikanskt sjukförsäkringsprogram som riktar sig till personer med svaga ekonomiska förutsättningar – det ska inte förväxlas med Medicare, som vänder sig till personer över 65 år. En viktig del av Medicaid är dess program för receptbelagda läkemedel, som hjälper försäkrade individer och familjer att betala för nödvändig medicinering. Programmet styrs av ett antal regler på både federal nivå och delstatsnivå.
Medicaid är ett behovsprövat förmånsprogram. Enligt ElderCare Online avgör sökandens delstat behörigheten genom att jämföra personens inkomst och tillgångar mot delstatens minimikrav. För att förstå olika delstaters regler för läkemedelsstöd är det nödvändigt att förstå hur Medicaid klassificerar mottagarnas behovsnivåer.
Det finns två grundläggande behovsgrupper: de "kategoriskt" behövande och de "medicinskt" behövande. Till de kategoriskt behövande räknas bland annat personer som har varit institutionsplacerade, äldre, blinda och andra funktionsnedsatta under 21 års ålder som uppfyller vissa inkomstkrav, samt ensamstående gravida mödrar som tjänar mindre än 185 procent av den federalt definierade fattigdomsgränsen.
Medicinskt behövande personer uppfyller i regel samma grundläggande krav som de kategoriskt behövande, men deras inkomster är för höga för att placera dem i samma förmånskategori.
Enligt den senaste utgåvan av Congressional Research Services rapport om Medicaid erbjuder samtliga delstater för närvarande läkemedelstäckning till personer som bedöms vara kategoriskt behövande. Medicinskt behövande får däremot täckning i endast cirka 75 procent av delstaterna. Delstater som Oklahoma, Mississippi och Colorado utesluter dessa personer helt, medan Texas anger att förmåner endast utökas till medicinskt behövande "barn och vuxna i familjer".
Federal lagstiftning kräver dock inte att Medicaid betalar för alla läkemedel. Enligt sektion 1927(d) i Medicaid-lagen får delstaternas Medicaid-program välja att inte betala för hårväxtbehandlingar, fertilitetsläkemedel, läkemedel mot erektionsproblem, rökavvänjningsprogram samt "läkemedel som används mot anorexi, viktminskning eller viktökning", bland annat.
Ett "flerkälligt läkemedel" (multiple source drug) är ett läkemedel som finns tillgängligt från flera tillverkare eller i flera former, exempelvis som varumärkesprodukt eller generikum. Medicaid gör denna distinktion eftersom flerkälliga läkemedel omfattas av det så kallade federala takbeloppet (Federal Upper Limit, FUL).
Enligt Congressional Research Services rapport fastställer Medicaid inte FUL för varje enskilt anspråk, utan för att kunna hantera storskaliga läkemedelsutgifter på delstatsnivå. Varje delstat kan beräkna FUL på olika sätt, så länge värdet motsvarar minst två och en halv gånger det "genomsnittliga tillverkarpriset" (Average Manufacturer Price, AMP) för den billigaste tillgängliga generiska produkten. Congressional Research Service definierar AMP som "det genomsnittliga pris som grossister betalar till tillverkaren för läkemedel som distribueras till detaljhandelsapotek".
FUL finns till för att skapa ekonomiska incitament att använda mer prisvärda läkemedel. Enligt Congressional Research Service innebär programmet att apotek ersätts för kostnaderna för generiska läkemedel, även när de förser en Medicaid-mottagare med ett varumärkesläkemedel.
Hälsa och Sjukdom © https://www.sjukdom.online