Oavsett om de förs elektroniskt eller på papper är patientjournaler all information som samlas in och dokumenteras gällande en patients vård. Detta omfattar uppgifter om vårdtillfälle, diagnoser och genomförda åtgärder. Vissa standarder styr hur patientjournaler ska förvaltas och hanteras. Utifrån federal lagstiftning och enskilda delstaters lagar måste journaler uppfylla bestämda riktlinjer för förvaring, sekretess och innehåll.
Journaler måste föras för alla personer som behandlas eller undersöks inom akutvård, öppenvård eller slutenvård. Journalens innehåll bör omfatta nödvändig bilddiagnostik där patientens uppgifter tydligt anges, samt sammanfattningar och utvärderingar av informationen.
Enligt University of California Office of the President ska journaler förvaras i en särskild journalavdelning eller ett särskilt journalområde. När journaler hämtas från denna avdelning ska personalen vid vårdinrättningen logga ut dem eller anteckna vart de har tagit vägen. Originalrapporter bör hållas tillgängliga, tillsammans med kopior när det är möjligt.
Den viktigaste aspekten i varje journalsystem är patientens integritet. Alla journaler måste hållas konfidentiella, utom när patienten har gett sitt uttryckliga medgivande eller när utlämnande regleras av den medicinska verksamhetens sekretesspolicy.
Dessutom måste personalen visa särskild aktsamhet kring journaler som rör psykisk hälsa, alkohol- eller drogmissbruk, anmälningar om misshandel av vuxna eller barn, samt information kopplad till hiv och aids. Dessa kategorier omfattas ofta av strängare sekretessregler än vanlig vårdinformation.
Beroende på delstat måste en vårdinrättning följa specifika föreskrifter för att uppfylla både juridiska krav och sina skyldigheter gentemot patienterna. I Kalifornien till exempel måste slutenvårdsjournaler vara fullständigt kompletta senast två veckor efter patientens utskrivningsdatum. När patienten omfattas av Medicare eller andra statligt finansierade försäkringar måste innehållet dessutom redovisa gällande deltagarvillkor.
Patientens uppgifter, inklusive fullständigt namn och eventuella journalnummer, måste tydligt anges på samtliga dokument i journalen. Detta är avgörande eftersom fotokopior, fax och andra digitala bilder lätt kan skiljas från den övriga journalen. Uppgifter som ålder, kön, civilstånd, adress, allergier och sjukdomshistorik bör också dokumenteras.
Personalen bör göra sina anteckningar så nära tidpunkten för vården eller diagnosen som möjligt och alltid datera dem korrekt. Aktuell och korrekt dokumentation är inte bara ett lagkrav – den är också grundläggande för patientsäkerheten och för kontinuiteten i vården.
Hälsa och Sjukdom © https://www.sjukdom.online