Antihistaminer blockerar histamin – en signalmolekyl med central roll i allergi, inflammation, sömnvakenhet, matsmältning och neurotransmission. Histamin verkar via fyra receptorer (H₁–H₄). Antihistaminer klassificeras efter vilken receptor de blockerar. Här är den kompletta översikten.
1. H₁-receptorantagonister – allergi, rinitt, urtikaria, konjunktivit, anafylaxi (adjunct)
Första generationen (sedativa, BBB-passerande)
- Mekanism: Kompetitiv antagonism vid H₁-receptorer i perifera vävnader och CNS (blod-hjärnbarriären passerande).
- Exempel: Difenhydramin (Benadryl®), klorfenamin, klemastin (Tavegyl®), dimenhydrinat (Dramina® – även mot kinetos), prometazin (Phenergan® – även sedativ/antiemetisk), hydroxizin (Atarax® – anxiolytisk, sedativ).
- Användningsområden: Akut allergi, urtikaria, konjunktivit, kinetos, sömnsvårigheter (kortvarigt), premedikation.
- Biverkningar: Sömnighet (dose-relaterad), kognitiv påverkan, anticholinergt (mun torrhet, urinretention, förvirring hos äldre), QT-förlängning (prometazin, hydroxizin).
- Varning: Alkoholpotensiering. Körförbud vid behandlingsstart. Undvik hos äldre (Beers-kriterier).
Andra generationen (icke-sedativa, minimal BBB-penetration)
- Mekanism: Högre polaritet, P-glykoprotein-substrat → pumpas ut ur hjärnan. Selektivt perifert H₁-blockad.
- Exempel: Cetirizin (Zyrtec® – lägst sedativa av 2:a gen), loratadin (Clarityne®), desloratadin (Aerius® – aktiv metabolit av loratadin), fexofenadin (Telfast® – ingen CYP-metabolism, ingen hjärnpenetration), levocetirizin (Xyzal® – R-enantiomer av cetirizin), rupatadin, bilastin.
- Användningsområden: Säsongsvariabel/allyear-round allergisk rinokongunktivit, kronisk urtikaria (förstahandsval), allergisk konjunktivit.
- Dosering: En gång dagligen (24 h täckning). Snabb onset (1–2 h).
- Biverkningar: Minska: huvudsakligen huvudvärk, mun torrhet. Cetirizin/levocetirizin: ~10% sömnighet. Fexofenadin/bilastin: ~0% sömnighet.
- Specialpopulationer: Barn (från 6 mnd–2 år beroende substans), gravida (loratadin, cetirizin mest studerade), njursvikt (dosisreduktion cetirizin, fexofenadin OK).
2. H₂-receptorantagonister (H₂-blockers) – magsyra, reflux, sår
- Mekanism: Blockerar H₂-receptorer på parietala celler → hämpar histaminstimulerad HCl-sekretion.
- Exempel: Cimetidin (Tagamet® – CYP-hämmare, gynekomasti), famotidin (Pepsid®/Pepcid® – standard), ranitidin (Zantac® – återkallad global 2020 p.g.a. NDMA-förorening), nizatidin (Axid®).
- Användning: GERD, peptiskt sår, Zollinger-Ellison, stressprofylax, aspirationprofylax.
- Nuvarande standard: PPI (omeprazol, esomeprazol) är effektivare för syrasänkning. H₂-blockers: på begäran, nattdos till PPI, njursvikt (famotidin).
3. H₃-receptorantagonister/invers agonister – CNS, sömn, kognition (experimentella/nya)
- Mekanism: H₃ är autoreceptorer på histaminerga neuroner i hypothalamus (TMN) och heteroreceptorer på andra neurotransmittersystem (dopamin, noradrenalin, acetylkolin, serotonin). Blockad → ökar frigivning av dessa → vakthet, kognition.
- Utveckling: Pitolisant (Wakix®) – godkänt för **narkolepsi** (EU/USA). Ciproxifan, GSK189254 – forskningsstadium för ADHD, Alzheimer, schizofreni (kognitiva symptom).
- Status: Inga godkända för allergi. Endast pitolisant för narkolepsi.
4. H₄-receptorantagonister – inflammation, immun, allergi (forskningsstadium)
- Expression: Mastceller, eosinofila, neutrofila, T-celler, dendritiska celler.
- Roll: Kemotaxis, cytokinfrisättning, inflammationsreaktion.
- Kandidater: JNJ-7777120, ZPL-389, PF-03893787 – fas I/II studier för astma, atopisk dermatit, reumatoid artrit. Inga godkända.
5. Histaminfrisättningshämmare (Mastcellstabilisatorer) – profylaktiska
- Mekanism: Hindrar Ca²⁺-influx i mastceller → blockerar degranulation → inget histamin/leukotriener/prostaglandiner frigivna.
- Exempel: Natriumkromoglikat (Intal® – inhalation, ögondroppar), nedokromil, lodoxamid, pemirolast.
- Användning: **Profylaktiskt** – börja 1–2 veckor före pollensäsong / exponering. Inte akut lindring.
- Indikationer: Astma (inhalation), allergisk konjunktivit (ögondroppar), matallergi (oral – sällan använt).
Kliniskt val – beslutsträd
- Akut allergi (rinitt, konjunktivit, urtikaria): Andra gen H₁ (cetirizin, loratadin, fexofenadin).
- Kronisk urtikaria: Andra gen H₁ (upp till 4× dos, t.ex. cetirizin 40 mg) → omofektivt → omalizumab (anti-IgE).
- Kinetos / akut sömnbehov: Första gen (dimenhydrinat, difenhydramin, prometazin).
- Magsyra/Reflux: PPI förstahands. H₂-blocker (famotidin) som komplement/natt.
- Narkolepsi: Pitolisant (H₃).
- Barn/Gravida: Andra gen H₁ (loratadin, cetirizin – mest data). Undvik första gen.
Slutsats
Antihistaminer är en heterogen grupp. För allergi: **andra generationens H₁-antagonister är guldstandard** – effektiva, icke-sedativa, säkra. Första generationen reserveras för specifika indicationer (kinetos, sömn, akut anafylaxi adjunct). H₂-blockers är nu sekundära till PPI. H₃/H₄ är framtidens mål för CNS- och immunmodulering. Välj baserat på indication, patientprofil, interaktioner och evidens.
