Utilization review (granskning av vårdutnyttjande) avser processen att granska Medicare-ärenden efter att sjukvårdstjänster har utförts, för att fastställa tjänsternas medicinska nödvändighet samt behandlingens lämplighet och effektivitet inom ramen för den gällande sjukvårdsförmånsplanen. Begreppet utilization management används ibland omväxlande inom medicinska kretsar, men syftar egentligen mer på hanteringen av förfaranden som utskrivningsplanering och överklaganden av kliniska beslut.
Efter en slutenvårdsvistelse granskas ärendet först av en icke-läkare. Om denna första granskare bedömer att ärendet inte uppfyller kriterierna för slutenvård, överlämnas det till en läkargranskare som avgör om vistelsen var medicinskt nödvändig. Läkaren granskar vistelsen för att fastställa om det fanns kriterier som motiverade sjukhusinläggningen. I så fall godkänns vistelsen.
Om journalhandlingarna inte visar övertygande skäl för vistelsen godkänns inte ärendet. I dessa fall har sjukhusets behandlingsteam möjlighet att lämna in ytterligare information som inte ingick i den första granskningen. Därefter granskas ärendet på nytt av en andra läkare. Avslås ärendet även vid denna granskning går det vidare till en domare i förvaltningsrätt (Administrative Law Judge, ALJ), som fattar ett slutligt beslut. Om ALJ avslår anspråket återkallar Medicare betalningen för sjukhusvistelsen.
När underlaget för utilization review sammanställs är det viktigt att inkludera all relevant information gällande demografi, symtomintensitet och detaljer kring utskrivningsplanen. Även om dessa uppgifter är avgörande för processen garanterar deras inlämning dock inte att ersättning beviljas.
Den demografiska informationen omfattar patientens namn och identifikationsnummer samt namn och kontaktuppgifter till den behandlande läkaren och datumen för sjukhusinläggningen.
Att ange sjukdomens svårighetsgrad avgör om slutenvårdsvistelsen var nödvändig. Inkludera det huvudsakliga kliniska problemet, vitala parametrar, smärtans intensitet och karaktär samt patientens neurologiska status. En kortfattad beskrivning av både normala och onormala diagnostiska tester är avgörande för anspråket, liksom eventuella konsultationer eller utförda ingrepp.
Det är viktigt att redovisa inte bara vilken typ av vård patienten fick, utan även dess intensitet och frekvens. Om exempelvis intravenösa läkemedel administrerades ska dosering och frekvens anges. Samma gäller läkemedel som gavs mot illamående eller smärta. Redovisa även eventuell intravenös vätskebehandling eller total parenteral näring, blodprodukter eller syrgas.
Om patienten har diabetes ska höga och låga blodsockervärden under sjukhusvistelsen anges, liksom antalet enheter insulin som patienten erhöll utöver den rutinmässiga dagliga dosen. Vid sårbehandling ska både såret och den utförda vården beskrivas. Inkludera även all annan behandling eller terapi som var nödvändig under vistelsen samt indikationerna för dessa.
Det är nödvändigt att ange patientens långsiktiga vårdplan, inklusive vidare disposition efter utskrivning, behov av patientundervisning och hembaserad vård samt eventuella psykosociala faktorer som kan påverka återhämtningen.
Hälsa och Sjukdom © https://www.sjukdom.online