Medicare erbjuder sjukvårdsskydd till äldre och funktionsnedsatta medborgare i USA. De flesta får sin vård direkt från den federala regeringen, men många väljer att istället ta del av sina förmåner genom privata försäkringsplaner som kallas Medicare Advantage. En av de största nackdelarna med dessa planer är att de kan neka dig vård eller särskilda tjänster. Som tur är kräver Medicare att alla Medicare Advantage-planer erbjuder försäkringstagarna en överklagandeprocess, vilket skyddar mot orättvisa avslag.
Vänta på att avslagsbeskedet kommer per post. Detta beslut är det officiella dokumentet, och överklagandeprocessen kan normalt inte påbörjas förrän du har mottagit det skriftligt. Har du fått avslag muntligt ska du begära beslutet i skriftlig form. Räkna med cirka två veckors väntan. Får du inte beskedet inom två veckor kan du påbörja överklagandet utan det.
Begär att planen omprövar sitt beslut. Notera datumet på avslagsbeskedet – du har 60 dagar från detta datum på dig att slutföra steget. Ta med beskedet till din läkare och be hen skriva ett intyg som förklarar varför vården eller tjänsten är medicinskt nödvändig. Du bör även själv skriva ett motsvarande brev. Skicka båda breven antingen via fax eller som rekommenderat brev till planens Appeals & Grievances-avdelning (avdelningen för överklaganden och klagomål), vars kontaktuppgifter ska finnas angivna i avslagsbeskedet.
Vänta upp till 30 dagar på planens svar. Behöver planen längre tid än så måste den underrätta dig om detta. Kommer inget svar inom 30 dagar fortsätter du överklagandet med hjälp av beviset för när du skickade in det, exempelvis kvitto på rekommenderat brev eller faxutskrift. Får du ett positivt beslut avslutas överklagandeprocessen där, och planen är då skyldig att täcka tjänsten. Får du ytterligare ett avslag behöver du eskalera ärendet till nästa nivå.
Uppdatera dina brev så att de bemöter planens skäl för avslaget. Planen måste alltid uppge en orsak, exempelvis otillräckliga underlag eller att tjänsten inte bedöms vara medicinskt nödvändig. Är så fallet bör du och din läkare stärka era brev så att de direkt bemöter just den angivna avslagsgrunden.
Vidarebefordra överklagandet till Independent Review Entity (IRE). Det är en grupp oberoende experter som Medicare anlitar för att granska överklaganden på ett opartiskt sätt. Instansen är helt fristående från din försäkringsplan. I ditt andra beslut ska adressen till Independent Review Entity, som heter Maximus, anges.
Följ samma steg för alla återstående nivåer av överklagande. Avslår Independent Review Entity ditt ärende kan du eskalera det till en administrativ domare (Administrative Law Judge), förutsatt att tvisten är värd minst 130 dollar (beloppet gäller år 2010). Därefter går ärendet vidare till Medicare Appeals Council och i sista hand till federal domstol. Från nivån administrativ domare och uppåt rekommenderar Medicare Interactive att du söker juridisk rådgivning.
Spara alltid kopior av allt material du skickar in och tar emot, inklusive postkvitton och faxbekräftelser. Håll noggrant koll på alla tidsfrister – missar du en deadline kan hela överklagandet ogiltigförklaras. Ju bättre dokumenterad den medicinska nödvändigheten är, desto större är chansen att överklagandet lyckas redan i första ledet.
Hälsa och Sjukdom © https://www.sjukdom.online