CMS:s krav på Medicare Advantage-planer: vad du behöver veta

Medicare är det federala sjukvårdsprogrammet i USA som är tillgängligt för äldre och personer med funktionsnedsättning, och som förvaltas av myndigheten Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS). Många Medicare-mottagare väljer att få sina förmåner via privata sjukförsäkringsplaner som kallas Medicare Advantage-planer. Dessa planer erbjuder ofta förmåner som den traditionella Medicare saknar, och marknaden ger mottagarna ett brett urval av alternativ.

CMS låter dock inte marknaden gå helt fri. Myndigheten ställer krav och inför regelverk för att säkerställa att mottagarna får kvalitetssäkrad och rättvis täckning. Här går vi igenom de viktigaste kraven.

Sjukvårdstäckning

CMS kräver att alla Medicare Advantage-planer (MA) erbjuder samtliga tjänster som täcks av Medicare. Planen måste omfatta både sjukhusvård enligt Part A och medicinsk vård enligt Part B.

Även om denna grundläggande täckning är obligatorisk, reglerar CMS inte exakt hur MA-planen får ta betalt för tjänsterna eller vilka villkor som gäller. Ett exempel: en mottagare kan inom traditionell Medicare besöka en specialist utan förhandsgodkännande, och Medicare betalar då 80 procent av kostnaden. En MA-plan måste täcka samma specialistbesök, men kan kräva förhandsgodkännande och kan i vissa fall endast ersätta 60 procent av kostnaden.

Läkemedelstäckning

CMS kräver att varje försäkringsbolag erbjuder minst en MA-plan som är sammankopplad med en receptbelagd läkemedelsplan enligt Part D. Detta säkerställer att mottagarna alltid har tillgång till ett alternativ med läkemedelstäckning.

Information till försäkringstagare

Enligt CMS-regler måste MA-planer informera mottagarna om alla ändringar i formulariet (listan över täckta läkemedel) eller i tjänsteutbudet. Sker ändringen vid årets början kan informationen ges årligen, medan planen måste skicka ut ett brev om ändringen inträffar mitt under förmånsåret.

Marknadsföring

CMS reglerar strikt hur ett Medicare Advantage-bolag får marknadsföra sina planer, i syfte att motverka vilseledande marknadsföring. Reglerna innebär bland annat:

• Planer får inte kontakta mottagare utan deras samtycke – inga telefonsamtal eller oönskade e-postmeddelanden.
• Vissa platser är helt avstängda för marknadsföring, exempelvis vårdboenden, ställen som serverar gratis måltider och andra vårdmiljöer.
• Bolagen får inte utge sig för att vara Medicare. De får inte påstå att de arbetar åt Medicare, hävda att deras plan är godkänd eller rekommenderad av Medicare, eller nämna konkurrerande planer vid namn i jämförelser.

Akut- och brådskande vård

Många MA-planer begränsar sina mottagare till ett nätverk av anslutna vårdgivare, vilket innebär att planen normalt bara täcker besök hos lokala läkare inom nätverket. CMS kräver dock att MA-planer alltid täcker vård utanför nätverket i nödsituationer och vid brådskande vårdbehov – oavsett var mottagaren befinner sig.