Medicare är ett federalt sjukvårdsförsäkringsprogram som riktar sig till behöriga personer som är 65 år eller äldre, individer under 65 år med funktionsnedsättning, samt personer med permanent njursvikt som behandlas med dialys eller har genomgått en transplantation. Omkring 40 miljoner amerikaner är i dag inskrivna i programmet.
Efter att den första ansökningsperioden har passerat kan man anmäla sig eller byta försäkringsplan endast mellan den 15 november och den 31 december. Original Medicare Plan förvaltas av den federala staten, medan flera av de övriga sjukvårdsplanerna drivs av privata aktörer, exempelvis försäkringsbolag.
De olika planer som erbjuds via Medicare hjälper till att betala för olika tjänster beroende på vilket skydd man väljer. De två huvudsakliga täckningarna som de flesta får är sjukhusförsäkring (Part A) och sjukvårdsförsäkring (Part B).
Sjukhusförsäkringen bidrar till kostnader för bland annat övernattningsvistelser på sjukhus, långtidsvård, hospicevård, vårdhem samt viss vård i hemmet. Sjukvårdsförsäkringen täcker läkarbesök, öppenvård och förebyggande åtgärder – däribland ambulanstransporter, blodtransfusioner, hjärt-kärlundersökningar, kliniska laboratorietjänster som blodprov och urinanalys, diabetesscreening och tillhörande material, akutbesök, influensa- och hepatit B-vaccinationer, fysioterapi samt röntgen- och datortomografiundersökningar.
Båda försäkringstyperna innebär månadspremier. Per mars 2009 låg premien för sjukhusförsäkringen på upp till 443 dollar per månad (även om de flesta mottagare inte betalar någon premier för detta skydd) och cirka 96,40 dollar per månad för sjukvårdsförsäkringen.
En av huvudplanerna är Original Medicare Plan. Under denna plan får man själv välja läkare, men varje tjänste måste betalas separat. Dessutom krävs en självrisk innan Medicare betalar sitt ansvarsvilliga belopp, och man står även för en del av fakturan, s.k. samförsäkring (coinsurance).
De flesta med denna plan har både sjukhus- och sjukvårdsskydd. Som en del av avtalet, känt som ett assignment, betalar Medicare direkt till läkaren eller vårdgivaren för tjänsterna.
Original Medicare Plan täcker sällan hela hälso- och sjukvårdskostnaden. För att fylla dessa luckor erbjuder vissa privata bolag så kallade Medical Supplemental Insurance-planer. Dessa hjälper till att betala egenavgifter, sjukrisker och samförsäkring som annars skulle ligga på patienten. De kan även täcka tjänster som Medicare inte omfattar, exempelvis medicinsk vård utanför USA.
En annan stor kategori är Medicare Advantage Plans. Här betalar Medicare ett fast månadsbelopp till privata bolag som svar för patientens vård. Precis som Original Medicare Plan inkluderar dessa både sjukhus- och sjukvårdsskydd, men skillnaden ligger i att de egna utgifterna varierar beroende på vilken plan man valt. Vanligtvis krävs egenavgifter, sjukrisker och samförsäkring.
Fördelen är att man ofta får fler tjänster än under andra Medicare-planer – exempelvis skydd för syn, hörsel och tandvård samt läkemedelsförmåner.
Vid anmälan till Medicare Advantage kan man välja mellan fem planer:
De två vanligaste valen är HMO och PPO.
I en PPO finns ett specifikt nätverk av läkare dit man kan vända sig utan extra kostnad. Det är tillåtet att besöka en läkare utanför nätverket och ändå få ersättning, men då tillkommer oftast extra avgifter. I en HMO är det normalt inte tillåtet att gå utanför nätverket utöver nödvändig akutvård. I de flesta PPO:er och HMO:er ingår läkemedelsskydd.
SNP liknar de båda andra planerna eftersom de också inkluderar receptbelagt läkemedelsskydd och kräver att man använder ett fastställt läkarnätverk. Skillnaden är att SNP vanligtvis riktar sig till personer som bor på vårdhem, är berättigade till både Medicare och det federala programmet Medicaid, och/eller lider av kroniska tillstånd som hjärtsvikt eller HIV/AIDS.
Många av planerna inom Medicare Advantage skiljer sig markant från HMO- och PPO-planerna, vilket gör det viktigt att förstå hur varje modell fungerar innan man anmäler sig. Till skillnad från PPO och HMO erbjuder PFFS- och MSA-planerna vanligtvis inget läkemedelsskydd, vilket innebär att patienten ofta måste betala extra för läkemedelsförsäkring.
Inom båda dessa planer kan man i regel besöka valfri läkare, även om MSA ibland har läkare och sjukhus där kostnaderna blir lägre. Vårdgivare har dock rätt att tacka nej till patienter med PFFS-plan.
MSA-planerna kombinerar en hög sjukriskplan med ett bankkonto. Planleverantören lägger en del av de pengar man erhåller från Medicare på ett konto som användaren sedan kan använda för sina sjukvårdskostnader.
Medicare Prescription Drug Coverage Plan, eller Part D, är en plan som kan kombineras med andra planer, exempelvis Original Medicare Plan. För att delta måste man välja en plan hos ett försäkringsbolag eller privat aktör som godkänts av Medicare.
Eftersom dessa planer drivs av externa bolag kan månadspremier, egenavgifter, sjukrisker och/eller samförsäkring tillkomma utöver det man redan betalar för övriga Medicare-program. Planerna kan innehålla regler om antalet tabletter man kan få samt om vilka billigare läkemedel man måste pröva först innan mer prefererade preparat kan ordineras.
Ett vanligt problem är den så kallade coverage gap – täckningsgapet. Det innebär att planen bara betalar upp till ett visst belopp per år; överskrids detta måste man själv stå för hela kostnaden för sina recept resten av året. Catastrophic coverage kan hjälpa till att fylla gapet, så att man endast behöver betala egenavgifter och samförsäkring.
Hälsa och Sjukdom © https://www.sjukdom.online