Vilka typer av ersättning får vårdgivare från Medicaid?

Vad är Medicaid?

Medicaid är ett hälsoförsäkringsprogram som drivs av delstaterna och finansieras gemensamt av den federala staten och delstaterna. Programmet riktar sig till personer med låga inkomster, bland annat äldre, funktionsnedsatta, gravida kvinnor och barn.

Ersättningstyper

Ersättningarna till vårdgivare inom Medicaid omfattar i huvudsak tre modeller: ersättning per tjänst (fee-for-service), vårdförvaltningsarrangemang (managed care) samt kombinationer av dessa båda former. De federala lagarna föreskriver inte vilken typ av ersättning som respektive delstats Medicaid-program måste använda, vilket ger delstaterna stor frihet att utforma sina egna system.

Ersättning per tjänst (fee-for-service)

Vid ersättning per tjänst betalas vårdgivaren en fast taxa baserad på de tjänster som faktiskt har utförts. Ett exempel: ett läkarbesök hos en primärvårds­läkare kan ge vårdgivaren 60 dollar i ersättning, även om vårdgivaren normalt skulle ta ut 80, 100 eller 120 dollar för samma besök. Skillnaden mellan taxan och det faktiska priset får vårdgivaren i regel inte debitera patienten.

Vårdförvaltning (managed care)

Vårdförvaltning är en form av hälsostyrning där den försäkrade personen måste vända sig till läkare inom ett fastställt nätverk, som i sin tur ersätts med en överenskommen taxa. Läkare utanför nätverket kan antingen erhålla en lägre ersättning, kräva att patienten betalar en högre egenandel, eller helt enkelt inte ersättas alls. Modellen syftar till att hålla nere kostnaderna och styra patienterna till samarbetspartners med överenskomna priser.

Inlämning av ersättningsanspråk

En vårdgivare lämnar vanligtvis in sitt ersättningsanspråk elektroniskt för de tjänster som har utförts åt en patient. Det elektroniska flödet snabbar upp handläggningen och minskar risken för fel. I vissa fall kan dock pappersformulär fortfarande användas, exempelvis vid särskilda omständigheter eller hos mindre verksamheter.

Läkemedelsersättning

När det gäller receptbelagda läkemedel går Medicaid med på att betala en fast taxa för vissa preparat och kräver samtidigt att patienten betalar en egenavgift, vanligtvis cirka 3 dollar per recept. Medicaid vägrar i regel att ersätta dyra läkemedel, däribland icke-generiska preparat, såvida inte den ordinerande läkaren har fyllt i och lämnat in ett formulär för förhandsgodkännande (prior authorization). Denna ordning säkerställer att kostsamma behandlingar endast används när de verkligen är medicinskt motiverade.