Så här fyller du i CMS-formulär 672 – en steg-för-steg-guide

CMS 672, även känt som HCFA-formulär 672, är ett formulär som används av Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS). Det används främst vid fakturering av vårdtjänster som tillhandahålls inom långtidsvården, exempelvis på ett vårdhem eller annat särskilt boende.

Formuläret används för att dokumentera antalet patienter på anläggningen samt deras hälsotillstånd. Det ska fyllas i av en anställd på den vårdinrättning där patienten för närvarande får vård och skickas därefter tillsammans med försäkringsanspråket till försäkringsbolaget.

Det här behöver du

• CMS-formulär 672

Instruktioner

1. Ange vårdinrättningens providernummer i det markerade fältet högst upp på sidan.

2. Fyll i lämpliga svar i rutorna F75 till F78, som rör själva vårdinrättningen. Ruta F75 är avsedd för antalet boende som har Medicare som primär försäkringsbetalare. Ruta F76 gäller antalet boende som har Medicaid som primär betalare. Ruta F77 är för det totala antalet patienter som varken har Medicare eller Medicaid. Ruta F78 ska innehålla det totala antalet boende, vilket ska motsvara summan av F75, F76 och F77.

3. Fyll i svaren på frågorna F79 till F93, som handlar om patientens förmåga att utföra sina dagliga aktiviteter (ADL). Detta inkluderar badning, påklädning, matintag, gång och toalettbesök.

4. Svara på frågorna F94 till F99 om patientens toalettanvändning och inkontinens.

5. Svara på frågorna F100 till F107 om specifika detaljer kring patientens rörlighet och användning av hjälpmedel såsom rullatorer, käppar och rullstolar.

6. Besvara frågorna F108 till F114 om patientens aktuella psykiska tillstånd.

7. Fyll i lämpliga svar på frågorna F115 till F118 om patientens hud och dess skick.

8. Svara på frågorna F119 till F132, som rör eventuell särskild vård som patienten behöver.

9. Fyll i F133 till F139 om patientens aktuella läkemedel.

10. Besvara de återstående frågorna, F140 till F145, om andra särskilda patientegenskaper. Lämna rutorna F146, F147 och F148 tomma.

11. Skicka in CMS 672 för ersättning till den adress för anspråksinlämning som anges av patientens försäkringsbolag. Detta kan göras elektroniskt eller via post.

Tips

• Kontrollera alla uppgifter noggrant innan du skickar in formuläret, eftersom felaktiga eller ofullständiga uppgifter kan leda till försenade eller avvisade ersättningsanspråk.
• Behåll en kopia av det ifyllda formuläret i patientjournalen och för framtida referens.
• Kontakta patientens försäkringsbolag om du är osäker på hur någon fråga ska besvaras eller vilka bilagor som krävs.