En komplett patientbedömning är grunden för kliniskt beslutsfattande. Den systematiskt samlar data för att identifiera hälsobehov, ställa diagnoser och utveckla individuella vårdplaner.
Bedömningsramverk (Gordons funktionella hälsomönster / Kliniskt domstolsmodell)
1. Hälsoanamnes (Subjektiv data)
- Huvudbesvär: Patientens egna ord, debut, varaktighet, svårighetsgrad, modifierande faktorer
- HPI (History of Present Illness): OLDCARTS/PQRSTU mnemonik
- Tidigare medicinsk/kirurgisk anamnes: Tillstånd, inläggningar, operationer, trauma
- Läkemedel: Recept, OTC, kosttillskott, naturläkemedel, adhärens, allergier/reaktioner
- Familjeanamnes: Genetiska risker, tidiga sjukdomar (3-generationspedigree idealiskt)
- Sociala determinanter: Bostad, mattrygghet, transport, försäkring, läsförmåga, stöd
- Funktionell status: ADL, IADL, rörlighet, fall, kognitiv baslinje
- Systemgenomgång: Riktad efter huvudbesvär + screening
2. Fysisk undersökning (Objektiv data)
- Allmän intryck: Utseende, affekt, hygien, nutrition, lidandegrad
- Vitalparametrar: BT (båda armar initialt), HF, RF, Temp, SpO2, smärta, BMI
- Huvud-till-tå system:
- HÖÖ: sköldkörtel, lymfkörtlar, fundus, trumhinna, nasal, orofarynx
- Hals: JVD, carotisbruiter, RÖR
- Respiratorisk: Inspektera, palpera, perkutera, auskultera (anterior/posterior/lateral)
- Kardiovaskulär: JVP, precordial aktivitet, PMI, auskultera (5 områden), carotis, femoralis, pedalpulser, ödem
- Abdomen: Inspektera, auskultera, perkutera, palpera (lätt/djup), organomegali, massor
- Neurologisk: Mentalt status (MoCA/MMSE), kranialnerv, motorik, sensorik, reflexer, cerebellär, gång
- Muskuloskelettal: RÖR, styrka, ledstabilitet, deformiteter
- Hud: Inspektion, palpation, läsioner, trycksårrisk (Braden)
- Urogenital/Rektal: Vid indikation
3. Fokuserad symptomanalys
För varje symptom: lokalisation, kvalitet, kvantitet, kronologi, miljö, förvärrande/lindrande, associerade fenomen, patientupplevelse.
4. Psykisk hälsobedömning
- Humeur, affekt, tankeprocess/innehåll, perception, kognition, insikt, domförmåga
- Screeningverktyg: PHQ-9, GAD-7, CAGE-AID, Columbia-Suicide Severity
- Traumamedveten tillvägagångssätt
5. Livsstil och beteendebedömning
- Näring: 24-timmars återkallande, matsäkerhet, kulturella/religiösa praxis
- Aktivitet: typ, frekvens, varaktighet, barriärer
- Missbruk: tobak, alkohol, cannabis, opioider, stimulantia (AUDIT-C, DAST)
- Sömn: varaktighet, kvalitet, apné screening (STOP-BANG)
- Stress/hantering: resurser, resilient, andlighet
6. Social och miljöbedömning
- Bosättning, hushållssammansättning, omvårdnadsnätverk
- Sysselsättning, utbildning, ekonomisk strain
- Samhällsresurser, transport, tekniktillgång
- Säkerhet: IPV screening (HARK/HITS), äldre/barnmisshandel, fallrisker
7. Diagnostik och riskstrifiering
- Point-of-care: glukos, urinsticka, Hb, graviditet, streptokocker, influensa/COVID
- Laboratorium: BHK, CMP, lipider, HbA1c, TSH, Vit D, B12, järnstudier per indikation
- Bilddiagnostik: guidad av klinisk misstanke (Choosing Wisely principer)
- Riskpoäng: ASCVD, CHA2DS2-VASc, FRAX, CURB-65, Wells, etc.
8. Syntes och vårdplanering
- Problemlista: Aktiva, lösta, riskfaktorer
- Diagnoser: Medicinska (ICD-10) + Sjuksköterske (NANDA-I)
- Mål: SMART (Specifika, Mätbara, Åstadkomliga, Relevanta, Tidsbestämda)
- Insatser: Evidensbaserade, patientcentrerade, tvärvetenskapliga
- Uppföljning: Tidslinje, parametrar, varningssignaler för återbesök
Dokumentation
Strukturerad, tidig, noggrann, patientcentrerat språk. Stödjer kontinuitet, fakturering, kvalitet, juridiskt skydd.
Anpassning efter inställning
- Primärvård: Omfattande, preventiv, longitudinell
- Akut/Akutmottagning: Fokuserad, snabb, uteslut livshotande
- Specialist: Systemdjup, tillståndsspecifik
- Hemvård: Miljö, funktionell, anhörigfokus
Bedömning är inte en checklista – det är en kognitiv process av hypotesgenerering, datainsamling och kliniskt resonemang.
