Premier, självrisker och egenavgifter är tre kostnadsposter inom sjukförsäkringen som den försäkrade själv ansvarar för ekonomiskt. Beloppen bestäms av demografiska faktorer och den försäkrades sjukhistoria, samt av vilken försäkringslösning som valts. Vissa försäkringar innehåller dessutom en extra betalningstyp som kallas kostnadsdelning (coinsurance), medan andra har ett övergripande tak för de egna utgifterna.
Premien är det belopp en person betalar till försäkringsbolaget för att få sjukvårdsskydd. I de flesta fall fastställs premien årligen, men den betalas ofta i månadsvisa eller kvartalsvisa delbetalningar. När premien väl är fastställd för året är den en fast kostnad oavsett vilken vård kunden får. Den första premien är individuell och baseras på flera faktorer, bland annat ålder, kön, yrke och om personen röker.
Försäkringsbolag kan höja premierna varje år. Enligt amerikanska regler, som trädde i kraft i september 2011, måste dock bolaget offentligt redovisa en förklaring till varje årlig höjning som överstiger tio procent. Regeln utfärdades den 19 maj 2011 av det amerikanska hälsodepartementet (HHS) med stöd av Affordable Care Act.
Självrisken är det belopp som en person själv måste betala mot sina ersättningsanspråk under året. Till skillnad från många andra försäkringsformer är en medicinsk självrisk en årlig gräns snarare än en gräns per skada. Om en person exempelvis har en självrisk på 600 dollar för året och genomgår två behandlingar à 500 dollar, betalar hon hela de första 500 dollarna och sedan 100 dollar av den andra behandlingen, medan försäkringsbolaget står för återstående 400 dollar. Högre självrisker leder oftast till lägre premier.
En egenavgift (copayment) är ett fast belopp som personen betalar vid varje särskilt vårdtillfälle. De vanligaste exemplen är besök hos en husläkare eller inköp av receptbelagda läkemedel. Egenavgiften är densamma oavsett vad tillfället faktiskt kostar. Som regel räknas inte egenavgifter in i den årliga självrisken.
Kostnadsdelning (coinsurance) är ytterligare en modell som kan sänka premien. Den innebär att när självrisken är nådd delas de fortsatta vårdkostnaderna mellan kunden och försäkringsbolaget enligt en överenskommen procentsats. En person kan exempelvis ha en årlig självrisk på 600 dollar och en kostnadsdelning på 25 procent. Har denne två behandlingar à 500 dollar betalar han hela den första behandlingen. För den andra behandlingen betalar han de återstående 100 dollarna av självrisken plus 25 procent av de övriga kostnaderna. Kunden betalar alltså totalt 200 dollar för den andra behandlingen, medan försäkringsbolaget betalar 300 dollar.
Vissa försäkringar innehåller ett maximivärde för de egna utgifterna (out-of-pocket maximum). Detta är det högsta totala belopp en person behöver betala utöver premien under året, det vill säga den sammanlagda summan av självrisken, egenavgifterna och kostnadsdelningen. När taket är nått täcker försäkringen normalt alla fortsatta vårdkostnader under resten av året.
Hälsa och Sjukdom © https://www.sjukdom.online