Om en stor arbetsgivare erbjuder gruppsjukförsäkring till sina heltidsanställda får arbetsgivaren inte neka någon enskild berättigad anställd möjligheten att ansluta sig till försäkringsplanen. Stora grupparbetsgivare definieras som företag som anställer 51 eller fler personer under ett kalenderår. Enligt lagen Health Insurance Portability and Accountability Act (HIPAA) får arbetsgivare dessutom inte neka sjukförsäkringsskydd till berättigade personer på grund av tidigare sjukdomar.
Arbetsgivare får själva avgöra vilka kategorier av anställda som är berättigade till gruppsjukförsäkring. Det innebär att arbetsgivaren kan erbjuda försäkringsskydd till vissa anställda men inte till andra, baserat på deras anställningsstatus. Många arbetsgivare väljer exempelvis att endast erbjuda gruppsjukförsäkring till heltidsanställda och inte till deltidsanställda eller säsongsarbetare. Frilansare och konsulter som arbetar som självständiga entreprenörer räknas inte formellt som anställda i företaget. Arbetsgivaren är därför inte skyldig att erbjuda dessa personer sjukförsäkring, även om de arbetar lika många timmar som en heltidsanställd.
Försäkringsbolag kan välja att erbjuda eller neka sjukförsäkringsskydd till en hel arbetsgivargrupp. De anställda som har försäkring via sin arbetsgivare betraktas tillsammans som en arbetsgivargrupp, och försäkringsbolagen baserar ofta sina beslut på gruppens tidigare försäkringsanspråk. Det försäkringsbolag som väljer att tillhandahålla gruppskydd till ett företag får dock inte acceptera vissa berättigade anställda medan andra berättigade anställda nekas skydd.
Många arbetsgivare tillämpar en vänte- eller provanställningsperiod för nyanställda innan de blir berättigade att ansluta sig till gruppsjukförsäkringen. Väntetiderna varierar mellan arbetsgivare, men varar sällan längre än 90 dagar. Under provanställningsperioden får arbetsgivaren neka heltidsanställda gruppsjukförsäkringsförmåner. När perioden dock har upphört får arbetsgivaren inte längre neka berättigade anställda möjligheten att ansluta sig till försäkringsplanen.
Gruppsjukförsäkringsplaner får inte neka försäkringsskydd till berättigade anställda på grund av tidigare sjukdomar, men de kan tillämpa en så kallad "look back"-period, det vill säga en granskningsperiod bakåt i tiden, för sådana tillstånd. Sjukförsäkringsbolag får se upp till sex månader bakåt. Det innebär att om den anställda har fått behandling för en tidigare sjukdom mindre än sex månader innan den nya försäkringen träder i kraft, kan försäkringsbolaget vägra att täcka kostnaderna för just det tillståndet i upp till ett år.
En heltidsanställd kan alltså endast nekas gruppsjukförsäkring under vissa specifika omständigheter: om hen inte uppfyller arbetsgivarens kriterier för berättigade anställda eller under en giltig vänteperiod. När en anställd väl är berättigad får varken arbetsgivaren eller försäkringsbolaget neka hen möjligheten att ansluta sig till gruppförsäkringen, oavsett tidigare sjukdomar.
Hälsa och Sjukdom © https://www.sjukdom.online