En läkare dokumenterar de tjänster som hen utför för att behandla patienter med hjälp av Current Procedural Terminology-koder (CPT). Varje behandling har sin egen kod, inklusive mindre åtgärder som kan ingå i en större procedur, exempelvis en operation. Försäkringsgivaren avgör hur mycket som ska ersättas till läkaren utifrån de koder som rapporteras. Det innebär att en läkare i teorin kan öka sin inkomst genom att dela upp en större procedur i flera mindre – något som kallas CPT-unbundling.
Uppdelning lönar sig för läkaren när ersättningarna för varje enskild behandling tillsammans överstiger ersättningen för den kombinerade behandlingen. Enligt myndigheten i Illinois rapporterar en läkare exempelvis en metabol panel under kod 80048 i stället för att lista vart och ett av de laboratorietester som panelen omfattar – till exempel analys av patientens blodkalciumhalt – separat.
Om en läkare kan rapportera 14 separata labbtester och erhålla 20 dollar per test blir det totala beloppet 280 dollar, vilket är mer lönsamt än att rapportera testerna som en grupp och få 250 dollar. Men om försäkringsbolaget betalar 300 dollar för hela testgruppen ger uppdelningen ingen ekonomisk fördel alls.
CPT-unbundling betraktas som ett misstag, inte som bedrägeri, eftersom läkaren faktiskt redovisar de tjänster som hen verkligen utfört för patienten – men på ett felaktigt sätt. Försäkringsbolaget granskar läkarens ersättningsanspråk för att upptäcka misstänkt uppdelning. Om sådan upptäcks kan bolaget återställa den ursprungliga strukturen genom att slå ihop de mindre behandlingarna med huvudproceduren.
Försäkringsbolaget kan söka efter uppdelning genom att leta efter specifika koder i ersättningsansökan. Enligt myndigheten i Wisconsin kan två separata anspråk för behandling av sår på små delar av patientens hud omklassificeras till ett enda anspråk för behandling av sår över ett större hudområde. På motsvarande sätt kan två anspråk för undersökning av vardera ögat slås samman till ett enda anspråk för undersökning av båda ögonen.
Uppdelning är helt legitimt under vissa förhållanden. Enligt Illinois ska en läkare inte rapportera enskilda labbtester som en del av en gruppprocedur, även om de normalt ingår i en sådan, när testerna inte utförs vid samma tillfälle. I dessa fall lägger läkaren till en modifierarkod i rapporteringen för att förklara för försäkringsbolaget varför testerna delas upp.
Hälsa och Sjukdom © https://www.sjukdom.online