Medicare är ett offentligt finansierat sjukförsäkringsprogram i USA som ger sjukvårdsförmåner till pensionärer och personer med funktionsnedsättning. Programmets regelverk innehåller särskilda riktlinjer – så kallade set-aside-allokeringar (avsättningar) – som tillämpas när en mottagare dessutom har sjukförsäkringsskydd hos andra försäkringsbolag. Även om dessa riktlinjer framför allt kopplas till arbetsskadeärenden kan de i vissa fall även bli aktuella vid no-fault-ärenden och skadeståndskrav.
Riktlinjerna för Medicare set-aside allocation (MSA) blev en etablerad praxis inom arbetsskadeärenden efter antagandet av Medicare Integrity Program Act 1996. Som en del av lagen HIPAA (Health Insurance Portability and Accountability Act) hanterar Medicare Integrity Program uppgörelseprocesserna för Medicare-mottagare. Riktlinjerna beskriver exakt vilken roll Medicare spelar i en uppgörelseprocess som rör en Medicare-mottagare.
Inom processen tar Medicare fram ett förslag som redovisar mottagarens skador, förväntade behandlingsbehov samt kostnaderna för vården. Förslaget definierar även tidsramarna för utbetalning och klargör Medicares roll under olika skeden av ansöknings- och betalningsprocessen.
Arbetsskadeersättningar täcks normalt av arbetsgivarens sjukförsäkringslösning, vilket innebär att försäkringen står för minst en del av kostnaderna för medicinsk behandling när ett ärende anmäls. När en Medicare-mottagare har någon annan form av sjukförsäkring blir Medicare automatiskt sekundär betalare. Det innebär att samtliga förmåner hos den "primära" försäkringsgivaren måste vara förbrukade innan Medicares ersättning träder in.
No-fault-ärenden och skadeståndsärenden kan likaså involvera flera försäkringsbolag, men användningen av avsättningsallokeringar i sådana mål är mindre vanlig än vid arbetsskadeärenden.
MSA-riktlinjerna tillämpas på två typer av uppgörelser som involverar Medicare-mottagare:
Gäller personer som redan har Medicare-förmåner, det vill säga både de som nått pensionsåldern och personer med funktionsnedsättning. Vid klass 1-uppgörelser spelar storleken på beloppet ingen roll.
Gäller personer som förväntas få Medicare-förmåner i framtiden eller som har överklagat ett avslagsbeslut. Klass 2-uppgörelser måste dessutom överstiga 250 000 dollar. Både arbetsskadeuppgörelser och skadeståndsuppgörelser kan falla under klass 1 eller klass 2.
Lagstiftningen kring Medicares roll som sekundär betalare kräver att granskare fastställer Medicares kostnadsansvar när en mottagare ingår i en no-fault- eller skadeståndsuppgörelse. Skillnaderna mellan arbetsskadeärenden å ena sidan och no-fault- respektive skadeståndsärenden å andra sidan skapar dock problem för Medicares granskare när avsättningsriktlinjerna ska tillämpas.
Arbetsskadeärenden bygger vanligtvis på en rak kostnadsanalys av den medicinska vård som behövs, medan skadestånds- och no-fault-mål kan innefatta ytterligare faktorer, exempelvis ersättning för egendomsskador och frågan om vem som bär skulden. Sådana faktorer ligger utanför Medicares standardiserade MSA-riktlinjer, som är utformade för att bedöma arbetsskadeärenden. Därför är Medicare varken skyldig eller förpliktad att använda avsättningsriktlinjerna vid no-fault- eller skadeståndsuppgörelser.
Hälsa och Sjukdom © https://www.sjukdom.online