Om du får ett avslag på en ansökan om vårdtillstånd eller på ett försäkringsanspråk har du rätt att överklaga. Alla sjukförsäkringsbolag och hälsoförvaltningsföretag har egna riktlinjer för överklaganden. Dessa riktlinjer anger inom vilken tid ett beslut om överklagandet ska fattas. Om situationen är akut, till exempel vid en pågående sjukhusvistelse, skyndas beslutet på. Affordable Care Act (ACA) innehåller dessutom bestämmelser om tidsramar för överklaganden. Patienter och vårdgivare kan i flera steg överklaga, om det ursprungliga beslutet står fast.
Bestämmelserna i Affordable Care Act garanterar din rätt att överklaga samt kräver att besluten fattas inom rimlig tid. Den federala lagen föreskriver att brådskande överklaganden måste avgöras inom 72 timmar. Överklaganden gällande förhandsgodkännande av vård ska besvaras inom 30 dagar, medan avslag på anspråk och tjänster som redan erhållits ska besvaras inom 60 dagar.
Försäkraren är dessutom skyldig att förklara sitt beslut tydligt, på ett språk du förstår. Sedan den 1 juli 2011 ger lagen dig även tillgång till en extern granskning av ditt överklagande.
Försäkringsbolagen baserar i stor utsträckning sina handläggningstider på delstatlig och federal lagstiftning, ackrediteringsstandarder samt enskilda kundavtal. Utöver reglerna i Affordable Care Act har många amerikanska delstater egna lagar som styr hur snabbt överklaganden ska hanteras. Information om detta får du genom att kontakta din delstats försäkringskommissarie (state insurance commissioner).
Många försäkringsbolag arbetar dessutom snabbare än vad lagen kräver. Horizon Blue Cross Blue Shield of New Jersey fattar exempelvis beslut om akuta överklaganden inom 24 timmar, medan Aetna svarar inom 36 timmar.
Processen slutar inte efter det första överklagandet. Om ditt överklagande avslås kan du ofta begära ytterligare ett andra eller tredje internt överklagande, innan möjligheten till ett externt överklagande öppnas. Interna överklaganden handläggs inom försäkringsbolaget, men då av andra granskare än dem som fattade det ursprungliga beslutet.
Står beslutet kvar efter att de interna alternativen är uttömda kan du begära en extern prövning. En opartisk extern granskare, som inte arbetar för försäkringsbolaget, behandlar då ditt ärende och fattar ett bindande beslut.
Både du själv och din läkare kan initiera ett överklagande. Kontakta ditt försäkringsbolag per telefon för att begära en formell prövning, eller lämna in en skriftlig överklagan. Innan du påbörjar processen är det viktigt att du förstår exakt varför anspråket avslogs.
Samla därefter underlag som visar varför det ursprungliga beslutet bör omprövas – exempelvis läkarintyg, korrespondens med försäkringsbolaget och relevanta journalhandlingar. Bifoga denna dokumentation till din överklagan för att stärka din sak.
Hälsa och Sjukdom © https://www.sjukdom.online