Health Maintenance Organizations (HMO) och Preferred Provider Organizations (PPO) är två vanligt förekommande former av förvaltade sjukvårdsförsäkringar, särskilt i USA. Båda planerna har som mål att erbjuda sina medlemmar tillgänglig hälso- och sjukvård, men de skiljer sig åt på flera avgörande punkter.
I den här artikeln går vi igenom de viktigaste skillnaderna mellan HMO och PPO när det gäller kostnad, tillgång till läkare, remisser, alternativ medicin, övriga tjänster och pappersarbete – så att du lättare kan välja den försäkring som passar dina behov bäst.
PPO-försäkringar är i regel betydligt dyrare än HMO-försäkringar. Självriskerna för en PPO ligger ofta mellan 500 och 2 000 dollar, och de månatliga premierna är också märkbart högre än för en HMO.
HMO-försäkringar har däremot oftast ingen självrisk alls och erbjuder mycket låga egenavgifter vid läkarbesök. En typisk egenavgift för en HMO ligger på 5–10 dollar, medan en motsvarande avgift för en PPO ofta är 20–30 dollar eller mer, beroende på vilken plan man har valt.
När det gäller tillgången till läkare skiljer sig de båda försäkringstyperna markant åt. Med en HMO får patienten endast använda sig av läkare som finns på en förutbestämd lista över så kallade "nätverksläkare". Söker patienten upp en läkare som inte står på listan täcks besöket inte alls av försäkringen.
Med en PPO är tillgången betydligt bredare. Även här finns en lista över godkända nätverksläkare, och besök hos dessa täcks fullt ut av försäkringen – dock betalar patienten fortfarande sin egenavgift vid besöket. Men en PPO ger dessutom viss ersättning även vid besök hos läkare utanför nätverket. Försäkringen täcker då en viss procentandel av totalkostnaden eller ett förbestämt maximibelopp per tjänst, baserat på nätverkets priser.
Alla försäkringsformer uppmuntrar patienter att ha en fast primärvårdsläkare, men med en HMO är detta ett krav för att få ta del av förmånerna. Utan en registrerad primärvårdsläkare kan patienten varken boka tid hos en läkare eller få ersättning för vård. Dessutom krävs en remiss från primärvårdsläkaren för att patienten ska kunna uppsöka en specialist.
En PPO ställer inget sådant krav. Patienter kan själv boka tider och direkt uppsöka en specialist utan att behöva gå via en primärvårdsläkare eller inhämta remiss.
För den som är intresserad av alternativmedicinska behandlingar, exempelvis hos en akupunktör eller kiropraktor, är en HMO sällan något bra val. HMO-försäkringar har en striktare täckning och inkluderar normalt inte denna typ av vårdgivare.
PPO-planer kan variera, men de flesta erbjuder minst partiell ersättning vid besök hos alternativmedicinska behandlare.
Precis som vid besök hos specialister krävs remiss från primärvårdsläkaren för personer med HMO-plan när det gäller andra tjänster, exempelvis röntgen, vaccinationer och blodprover. Personer med en PPO kan däremot vända sig direkt till ett laboratorium och genomföra dessa undersökningar utan särskild remiss.
För större och dyrare undersökningar, som magnetresonanstomografi (MR), krävs dock ofta remiss oavsett försäkringstyp, även om detta kan variera mellan olika PPO-planer.
Med en HMO behöver patienten i princip aldrig fylla i några formulär eller ansöka om ersättning. Allt pappersarbete hanteras av läkaren och försäkringsbolaget efter varje besök, och vårdgivare får inte debitera HMO-patienter direkt.
Vid en PPO varierar pappersarbetet. Besöker patienten en läkare inom nätverket krävs normalt inga formulär. Vid besök hos en läkare utanför nätverket kan patienten däremot behöva betala hela beloppet på plats och därefter själv ansöka om återbetalning från försäkringsbolaget.
Sammanfattningsvis passar en HMO den som vill ha lägre premier och förutsägbara kostnader, och som inte har något emot begränsat val av läkare samt krav på remisser. En PPO kostar mer men ger större frihet – bredare tillgång till läkare, möjlighet att se specialister utan remiss och ofta viss täckning för alternativmedicin. Valet handlar i grunden om att väga kostnad mot flexibilitet utifrån dina egna vårdbehov.
Hälsa och Sjukdom © https://www.sjukdom.online