Sjukvårdsförsäkring är ett nödvändigt ont i dagens samhälle – men oavsett vilken lösning du väljer finns det nackdelar att ta hänsyn till. Health Maintenance Organizations (HMO) är ett billigt och effektivt sätt att hantera vårdkostnaderna, men modellen har fått ett dåligt rykte för att neka sina medlemmar vård. Preferred Provider Organizations (PPO) ger däremot större flexibilitet, men är ofta betydligt dyrare. Riskerna och fördelarna med dessa två amerikanska försäkringsmodeller måste därför noggrant vägas mot varandra.
När en HMO tillämpar kapitation betyder det att organisationen betalar läkaren en fast summa per patient för att täcka alla tester, remisser och behandlingar som patienten kan behöva under ett kalenderår. Problemet är att läkaren får behålla pengarna som blir över när året är slut. Om läkaren främst fokuserar på sin vinstmarginal finns risken att hen undviker att remittera patienter till undersökningar för att hålla kostnaderna nere och vinsten upp. Detta är bara ett av flera strukturella problem med HMO-modellen.
Den så kallade utilization review, alltså medicinsk granskning av vårdförbrukning, är troligen det allvarligaste problemet med HMO-försäkringar. Det innebär att försäkringsbolaget har makten att avgöra om en behandling som din läkare ordinerat faktiskt är medicinskt nödvändig. En kommitté bestående av personer som aldrig ens undersökt patienten kan rösta för att avslå en ansökan om behandling. Många drabbade överklagar inte beslutet, vilket kan leda till att patienten aldrig får den vård hen behöver. Praktiken sparar stora summor åt försäkringsbolaget, eftersom man kan avslå allt som inte bedöms vara medicinskt nödvändigt.
Ett av de största problemen med PPO-försäkringar är att den försäkrade måste betala en självrisk innan försäkringen börjar gälla och täcker kostnaderna. Självrisken är alltså det belopp som betalas ur egen ficka innan försäkringsbolaget övertar resten. Höjden på självrisken varierar kraftigt beroende på villkoren i policyn – ju billigare premie, desto högre självrisk. Drabbas den försäkrade av en plötslig sjukdom med en billig PPO-policy kan hen alltså behöva betala en betydande summa själv innan försäkringen börjar täcka de medicinska kostnaderna.
När självrisken är betald tillkommer även egenavgifter, s.k. co-payments. Det handlar vanligtvis om en procentuell andel av räkningen för den vård som erhållits. Egenavgiften ligger oftast på mellan 10 och 20 procent av kostnaden fram till dess att policens årliga tak för egna utgifter har nåtts – ett tak som ofta uppgår till tusentals dollar. Eftersom egenavgiften beräknas som en procentandel av räkningen varierar den för varje behandling och läkarbesök. Beroende på hur omfattande vårdbehovet är kan detta snabbt bli mycket kostsamt för den försäkrade.
Hälsa och Sjukdom © https://www.sjukdom.online