Medicare är ett statligt finansierat sjukförsäkringsprogram som betalar för täckta vårdtjänster till registrerade medlemmar som är 65 år eller äldre. Även vissa personer med funktionsnedsättning samt personer med permanent njursvikt omfattas av programmet. I vissa fall fungerar Medicare som en sekundär betalare, det vill säga att en annan sjukförsäkring har huvudansvaret att betala för de täckta tjänsterna innan Medicare träder in.
Medicare är sekundär betalare till ersättningar från arbetsskadeförsäkring. Om en arbetsgivare bestrider en anställds anspråk kan Medicare faktureras i väntan på beslut. Har en Medicare-mottagare uttömt alla överklaganden inom arbetsskadeförsäkringen blir Medicare istället primär betalare. I andra fall har Medicare rätt att återkräva den villkorliga betalning som gjorts.
Ett exempel är Federal Black Lung Program, ett federalt arbetsskadeprogram som måste betala för vårdtjänster kopplade till stenlunga (kol Lunga) för Medicare-mottagare som har rätt till dessa förmåner. Medicare kan däremot faktureras för tjänster som inte täcks av Federal Black Lung Program.
Generellt sett är Medicare sekundär betalare till arbetsgivarsponsrade gruppsjukförsäkringar. Regeln gäller en Medicare-mottagare som är 65 år eller äldre och som har gruppsjukförsäkring via sin egen eller sin makes/makas nuvarande anställning. Arbetsgivaren måste då ha minst 20 anställda. Har arbetsgivaren färre än 20 anställda betalar Medicare först.
Medicare är även sekundär betalare när en mottagare som är yngre än 65 år och har en funktionsnedsättning har gruppsjukförsäkring via sin egen eller en familjemedlems nuvarande anställning. I detta fall krävs att arbetsgivaren har minst 100 anställda. För personer med slutstadiet av njursjukdom (ESRD) och gruppsjukförsäkring är Medicare sekundär betalare oavsett hur försäkringen erhållits. Efter de första 30 månaderna av berättigande blir Medicare dock primär betalare.
Medicare är sekundär betalare när trafikförsäkring, försäkring för oförsäkrade bilister eller försäkring för underförsäkrade bilister förväntas betala för medicinska kostnader efter en bilolycka. Betalar den primära försäkringsgivaren inte omgående kan vårdgivaren fakturera Medicare, vilket resulterar i en villkorlig betalning. Erhålls betalning senare från bil- eller no fault-försäkringen har Medicare rätt att återkräva beloppet.
Samma princip gäller skadeståndsanspråk som anmälts till andra ansvarsförsäkringar, exempelvis hemförsäkring, ansvarsförsäkring för yrkesfel (malpractice) eller allmän skadeförsäkring. Medicare kan göra en villkorlig betalning som återkrävs om försäkringsbolaget senare står för kostnaden.
Medicare betalar inte för samma tjänster som redan täcks av VA-förmåner. Medicare kan dock betala för täckta tjänster om Veteranadministrationen har godkänt vård på ett sjukhus utanför VA-systemet. I sådana fall täcker Medicare de tjänster som inte fakturerats till VA.
Eftersom en Medicare-mottagare samtidigt kan ha rätt till VA-förmåner är det möjligt att få behandling inom endera programmet. VA betalar för alla medicinska tjänster som ges på en VA-anläggning eller som VA har godkänt på annan anläggning. Medicare betalar därefter för övriga täckta tjänster som VA inte står för.
Hälsa och Sjukdom © https://www.sjukdom.online