Samordning av sjukförsäkringsersättningar – så fungerar det

I dagens samhälle är det allt vanligare att båda makarna arbetar utanför hemmet. Detta leder ofta till att familjer har dubbelt sjukförsäkringsskydd, vilket kan skapa förvirring för både patienter och vårdpersonal. Om du eller dina barn omfattas av mer än en gruppsjukförsäkring hjälper kunskapen om hur samordning av ersättningar fungerar till att minska risken för fel när din familjs ersättningsanspråk behandlas.

Primär försäkringsgivare

När du får vård och har skydd genom två olika sjukförsäkringar är den plan som betalar ut ersättning först den primära försäkringsgivaren. Denna plan betalar räkningen upp till det maximibelopp som den tillåter. Din egen arbetsgivares försäkring är alltid primär, oavsett typ av försäkring, självrisker, egenandelar och begränsningar.

Sekundär försäkringsgivare

Om det finns kvarvarande medicinska kostnader efter att den primära försäkringen betalat lämnar vårdgivaren in restbeloppet till den sekundära försäkringsgivaren. Som HCVAdvocate.com förklarar kommer den andra försäkringen att betala det som återstår av den totala vårdräkningen, upp till det högsta belopp den skulle ha betalat om den hade varit det enda försäkringsbolaget.

Barn

För barn som omfattas av två gruppsjukförsäkringar är det den så kallade "födelsedagsregeln" som avgör vilken försäkringsgivare som betalar för utförda tjänster. Enligt födelsedagsregeln är försäkringen som täcker den förälder vars födelsedag infaller tidigare under kalenderåret den primära. Det faktiska födelseåret spelar ingen roll – endast datumet inom året räknas.

Medicare

Om du har både Medicare och en gruppsjukförsäkring avgör antalet anställda i ditt företag vem som är primär försäkringsgivare. Gruppförsäkringar hos företag med färre än 20 anställda är alltid sekundära, medan försäkringar hos företag med fler än 20 anställda är primära.