Medicares förmåner vid långtidsvård – vad gäller och vad som täcks

Om du har en kronisk sjukdom eller ett funktionshinder kan du behöva långtidsvård i form av både medicinska och icke-medicinska tjänster. Sådan vård kan ges i hemmet, genom kommunala program, i serviceboende eller på ett vårdhem. Medicare – det amerikanska statliga sjukförsäkringssystemet – erbjuder dock endast begränsade förmåner för långtidsvård och betalar enbart för medicinskt nödvändig kvalificerad omvårdnad eller vård i hemmet, förutsatt att vissa villkor är uppfyllda.

Behörighet för kvalificerad omvårdnad

Medicare Part A betalar för kvalificerad omvårdnad under följande förutsättningar: Har du varit inlagd på sjukhus i minst tre Medicare-finansierade dygn och därefter flyttas till en vårdinrättning med kvalificerad personal (skilled nursing facility), täcker Medicare berättigade kostnader till fullo under de första 20 dagarna inom samma förmånsperiod. För dag 21 till och med dag 100 betalar du en egenavgift per dag – 141,50 dollar år 2011. Efter dag 100 står du själv för samtliga kostnader.

Medicare definierar en förmånsperiod som börjar den dag du läggs in på sjukhus eller i en vårdinrättning och som slutar när du inte har fått någon sjukhusvård eller kvalificerad omvårdnad under 60 sammanhängande dagar. Om du efter att en förmånsperiod avslutats återigen behöver vård inleds en ny förmånsperiod.

Förmåner vid kvalificerad omvårdnad

Medicare täcker följande tjänster i en vårdinrättning med kvalificerad personal: plats i tvåbäddsrum, måltider, kvalificerad omvårdnad, sjukgymnastik, arbetsterapi, logopedi, medicinsk socialtjänst, läkemedel, kostvägledning, medicinska förbrukningsvaror och utrustning som används inom anläggningen samt ambulanstransport till närmaste vårdgivare som kan erbjuda tjänster som inte finns tillgängliga på vårdhemmet.

Kvalificering för vård i hemmet

Medicare täcker vissa hälso- och sjukvårdstjänster i hemmet om du uppfyller alla följande fyra villkor:

• Din läkare bedömer att du behöver vård i hemmet och upprättar en individuell vårdplan.
• Du behöver återkommande kvalificerad omvårdnad, sjukgymnastik, logopedi eller arbetsterapi.
• Vården måste utföras av ett Medicare-godkänt hemvårdsföretag.
• Du måste vara hemmabunden eller normalt inte kunna lämna hemmet utan hjälp.

Hemvårdstjänster som täcks

Uppfyller du alla fyra behörighetskraven täcker Medicare deltids- eller återkommande kvalificerad omvårdnad samt motsvarande insatser från hemvårdsassistenter. Medicare definierar deltids- eller återkommande vård som vård som ges färre än sju dagar i veckan eller mindre än åtta timmar per dag under en period av högst 21 dagar, med vissa undantag.

Medicare täcker även sjukgymnastik, logopedi och arbetsterapi så länge som din läkare bedömer att du behöver det; medicinsk socialtjänst som hjälper dig med sociala och känslomässiga frågor kopplade till din sjukdom; vissa medicinska förbrukningsvaror, exempelvis sårförband; samt medicintekniska hjälpmedel som rullstol eller rollator. Även om Medicare i allmänhet inte täcker receptbelagda läkemedel eller biologiska preparat som vacciner, bakteriekulturer och andra produkter framställda av levande organismer, kan försäkringen under vissa omständigheter ändå täcka injicerbara läkemedel mot benskörhet som godkänts av den amerikanska läkemedelsmyndigheten FDA.

Personlig omvårdnad utan medicinsk kompetens

Medicare betalar inte för okvalificerad personlig omvårdnad, så kallad custodial care. Detta är den vanligaste typen av långtidsvård och innebär hjälp med de dagliga aktiviteterna, exempelvis att klä på sig, bada och använda toaletten. För denna typ av vård behöver du i stället söka annan finansiering, exempelvis via privat försäkring eller egna medel.