Att teckna sjukvårdsskydd via en gruppsjukförsäkring kan vara mycket fördelaktigt för familjer. Dessa planer är kostnadseffektiva eftersom medlemmarna i regel själva betalar mindre än en tredjedel av försäkringspremierna. Familjer kan dessutom få försäkringsskydd även om deras hälsotillstånd inte är helt felfritt. Samtidigt har gruppsjukförsäkringar sina nackdelar – exempelvis kan vissa medicinska tillstånd uteslutas under begränsade perioder, och medlemmarna har liten eller ingen kontroll över policyns villkor.
Sjukförsäkringsplaner som en arbetsgivare eller annan sponsor tecknar för att ge familjer skydd delas in i två huvudkategorier: vårdplaner med nätverk (managed care) och ersättningsbaserade försäkringar (indemnity). Inom managed care finns tre vanliga planformer: Health Maintenance Organization (HMO), Preferred Provider Organization (PPO) och Point of Service (POS).
Dessa planer ger medlemmarna tillgång till nätverk av vårdgivare – läkare som erbjuder rabatterade priser för sjukvårdstjänster i utbyte mot ett stadigt patientflöde. Medlemmar som använder sig av nätverket får högre försäkringsersättningar och betalar typiskt sett mindre ur egen ficka. Ersättningsbaserade planer är dyrare än managed care-planer eftersom de ger medlemmarna större frihet att själva styra sina medicinska beslut. Dessa är så kallade fee-for-service-planer, vilket innebär att medlemmarna först betalar vården själva och därefter får ersättning av försäkringsbolaget.
Familjer som omfattas av gruppplaner behöver inte styrka sin försäkringsbarhet på samma sätt som vid enskilda försäkringar. Det innebär att alla som är behöriga att ansöka blir accepterade, oavsett hälsotillstånd. Familjerna står dessutom inte ensamma för premiebetalningarna – enligt Kaiser Family Foundation täcker arbetsgivare över 70 procent av premierna för grupppolicys. En ytterligare fördel är att föräldrar kan ha sina barn kvar på planen fram till 26 års ålder.
Även om gruppskydd inte får utesluta någon familjemedlem på grund av tidigare sjukdomshistorik, inför försäkringsbolagen ändå begränsningar gällande redan befintliga tillstånd (så kallade pre-existing conditions). Familjemedlemmar med sådana tillstånd måste exempelvis genomgå särskilda väntetider, exkluderingsperioder, innan försäkringen betalar kostnader kopplade till dessa tillstånd. Längden på exkluderingsperioderna varierar mellan delstater, men de varar oftast i 12 månader. Enligt federal lagstiftning får försäkringsbolag dessutom inte granska sökandenas sjukhistorik längre bakåt i tiden än sex månader när det gäller befintliga tillstånd.
Inom ramen för gruppsjukförsäkringar har familjerna ingen kontroll över planens villkor. Sponsorn fattar alla beslut om skyddet och kan till och med avsluta försäkringen utan medlemmarnas samtycke. Premierna kan också höjas för att täcka kostnader från andra gruppmedlemmar som använder sin försäkring ofta eller har stora medicinska problem. Gruppmedlemmar kan dessutom inte ta med sig sitt skydd om de lämnar gruppen – slutar exempelvis en anställd sitt jobb upphör försäkringsskyddet automatiskt.
Hälsa och Sjukdom © https://www.sjukdom.online