Medicare-bedrägeri och missbruk kostar det amerikanska sjukvårdssystemet enorma summor varje år. Enligt United States Government Accountability Office (GAO) bidrog bedrägeri- och missbruksaktiviteter till en ökning av de totala Medicare-kostnaderna med hela 44 procent mellan åren 2002 och 2006. Även om båda praktikerna rör Medicare-fakturering skiljer sig bedrägeri och missbruk åt i hur anspråksprocessen utnyttjas för att erhålla extra betalningar.
Begreppet "falsk framställning" ligger till grund för definitionen av Medicare-bedrägeri och beskriver hur den bedrägliga praktiken utförs. I någon form handlar det alltid om en vilseledande redogörelse för vilka tjänster som lämnats, vilken patient som behandlats eller antalet utförda tjänster – detta utgör själva grunden för faktureringen.
Medicare-bedrägeri tar oftast formen av falska anspråk som lämnas in av vårdgivare och försäkringsbolag. Falska anspråk kan bland annat innebära:
Bedrägeri förekommer även när en brottsling kommer över ett Medicare-nummer från en levande eller avliden person och sedan fakturerar tjänster med hjälp av det stulna numret. Denna typ av identitetsstöld är särskilt allvarlig eftersom den drabbar både individer och det offentliga finansieringssystemet.
Missbrukspraktiker uppstår när vårdgivare fakturerar för onödiga behandlingar eller förnödenheter. Detta kan visa sig som ett ovanligt stort antal laboratorietester som utförts av en enskild vårdgivare eller inom en viss patientgrupp.
Läkare ska följa etablerade kliniska riktlinjer som styr när ett visst test eller en viss behandling faktiskt behövs. Vårdgivare som missbrukar Medicare bryter mot dessa yrkesstandarder. Missbruk kan också ske när vårdgivare tar emot förmåner eller mutliknande ersättningar för att rekommendera vissa mediciner eller behandlingar. Resultatet blir att vårdgivare uppmuntras att styra patienter mot specifika behandlingar och produkter – inte av medicinska skäl, utan av ekonomiskt vinstintresse.
Medicare-vårdgivare arbetar utifrån en uppsättning riktlinjer som listar olika servicenivåer och deras motsvarande kostnader. Faktureringen bygger på individuella koder som debiteras för olika typer av behandlingar och medicinska förnödenheter.
Bedräglig fakturering kan exempelvis innebära att man använder koder som inte motsvarar den behandling som faktiskt getts, eller koder som anger att en mer omfattande behandlingsnivå utförts än vad som verkligen skedde. I båda fallen leder missbruket av koderna till högre kostnader – och därmed större utbetalningar till vårdgivaren.
Ett annat vanligt scenario är när vårdgivare och juridiska aktörer samarbetar för att skapa Medicare-anspråk genom att rikta sig mot personer som skadats i olyckor. Olycksskadorna blir då utgångspunkten för falsk fakturering och överdrivna skadeståndstalan.
Diagnostiska undersökningar har en direkt betydelse för hur vårdgivare planerar en patients behandlingsförlopp. Generellt sett ger diagnostiska tester ytterligare information om ett visst tillstånd, vilket i sin tur kan ligga till grund för en diagnos eller behandlingsstrategi.
Som en form av missbruk innebär onödig testning att undersökningar beställs för tillstånd som inte motiverar just den typen av test. Denna praktik är särskilt vanlig inom kiropraktiken, där praktiker följer patientens tillstånd med icke-standardiserade testprocedurer. Några exempel:
Genom sådana metoder kan praktiker erhålla extra ersättningar samtidigt som de ställer diagnoser för tillstånd som egentligen inte finns.
Både Medicare-bedrägeri och missbruk driver upp kostnaderna för det amerikanska sjukvårdssystemet och urholkar förtroendet för vården. Den som misstänker bedrägeri eller missbruk kan anmäla detta anonymt till Office of Inspector General (OIG) hos det amerikanska hälsodepartementet, eller via Medicares officiella kundtjänst. Anmälningar från både vårdpersonal och allmänheten spelar en avgörande roll i arbetet med att stoppa dessa kostsamma praktiker.
Hälsa och Sjukdom © https://www.sjukdom.online