Du står i apoteket med din receptförnyelse i handen. Du lämnar över den och får höra att din Medicare Part D-plan inte täcker läkemedlet. Om du och din läkare har kommit fram till att detta är det enda läkemedel som fungerar för dig är det dags att påbörja överklagandeprocessen för Medicare Part D. Ingen kan garantera att din plan fattar beslut till din fördel, men det finns konkreta steg du kan ta för att öka dina chanser att vinna överklagandet.
Slå upp ditt läkemedel i planens formulary – förteckningen över alla läkemedel som planen täcker. Där finns även anteckningar som visar om läkemedlet inte täcks av några Medicare-planer alls, om du först måste prova andra läkemedel mot samma tillstånd (så kallad stegvis behandling, "step therapy"), eller om din läkare skulle ha behövt inhämtat förhandsgodkännande (prior authorization). Är du osäker, ring din läkemedelsplan och be om en förklaring.
Ring eller besök din läkares mottagning och berätta att din läkemedelsersättning nekades. Gå igenom informationen från formulary tillsammans med din läkare. Bedöm tillsammans om något annat täckt läkemedel kan möta dina behov. I så fall, be om ett nytt recept och låt det expederas. Fungerar inget annat, be din läkare om ett skriftligt utlåtande på brevpapper som förklarar den medicinska nödvändigheten av just ditt läkemedel.
Fyll i blanketten "Medicare Part D Coverage Determination Request" och skicka den tillsammans med läkarens utlåtande till den adress som din plan anger. Ta kopior på allt du skickar och använd rekommenderad post. Du kan även skriva ett vanligt brev, men enligt Medicare Rights Center kan det minska risken att din begäran godkänns. Planen måste svara inom 72 timmar efter att den tagit emot din begäran. Har du inte fått ett täckningsbeslut inom en vecka efter utskicket, ring planen och följ upp – och anteckna vem du talade med. Rapportera sedan planen till Medicare på 1-800-MEDICARE. Om beslutsbrevet säger att ditt läkemedel nekats går du vidare till nästa steg.
Skriv ett brev där du begär en omprövning av täckningsbeslutet. Bifoga läkarens utlåtande. Be din läkare om vetenskapliga artiklar, journalhandlingar och annan information som visar att detta läkemedel är det enda effektiva mot ditt tillstånd, och att andra läkemedel kan vara skadliga för dig. Kopiera allt du skickar och posta det till planen med rekommenderad post. Planen måste svara inom sju dagar efter att ha tagit emot ditt brev. Nekas din begäran igen går du vidare till nästa steg.
Skriv ett brev där du begär en ytterligare prövning. Denna begäran hanteras av en oberoende instans som granskar alla sådana ärenden. Bifoga allt material du tidigare skickat till planen. Fråga din läkare om det finns mer information som kan stärka ditt ärende. Ring planen för att få adressen dit begäran ska skickas, och anteckna vem du talade med samt när. Kopiera allt du postar och använd rekommenderad post. Den oberoende granskningskommittén har sju dagar på sig att granska och svara. Om de ogillar planens beslut, ring planen för att säkerställa att de tagit emot informationen och låt sedan expediera ditt recept. Nekas din begäran går du vidare till nästa steg.
Skriv ett brev där du begär en förhandling inför en administrativ rättsdomare (administrative law judge). I det här skedet bör du också kontakta ditt lokala State Health Insurance Assistance Program (SHIP) för hjälp med att fortsätta överklagandeprocessen. Telefonnumret finns längst bak i handboken "Medicare & You". Svaret från den oberoende granskningsinstansen innehåller adressen dit begäran ska skickas. Det finns ingen tidsgräns för när domaren måste svara. Avslår domaren din begäran går du vidare till nästa steg.
Skriv ett brev där du begär prövning av Medicare Appeals Council. Även här finns ingen tidsgräns för svaret. Nekas din begäran skriver du ett brev där du begär prövning i federal domstol. Domstolens kontaktuppgifter finns i avslagsbrevet från Medicare Appeals Council. Detta är högsta överklagandenivå, även om ett ärende i sällsynta fall kan föras vidare till en högre instans.
Hälsa och Sjukdom © https://www.sjukdom.online