Så överklagar du ett avslag på sjukförsäkringsersättning – steg för steg

Enligt Affordable Care Act från 2010 har alla försäkringstagare som omfattas av en sjukförsäkring rätt att överklaga ett avslaget ersättningsanspråk. Överklagandet behandlas först genom försäkringsbolagets interna överklagandeprocess, som ser olika ut beroende på försäkringsplan. Om beslutet inte blir gynnat kan ärendet därefter prövas i en extern granskningsprocess för en ny bedömning. Försäkringsbolaget är skyldigt att meddela dig varje beslut skriftligen.

Instruktioner

1. Granska avslagsorsakerna på ditt ersättningsbesked

Läs igenom de avslagsorsaker som anges på det så kallade Explanation of Benefits-beskedet (EOB), som du fått hem per post. Beskedet redovisar hur anspråket betalats ut – helt, delvis eller inte alls. Vid helt eller delvis avslag listas orsakerna till avslaget punkt för punkt. Om något är oklart kontaktar du ditt försäkringsbolag via telefonnumret som anges på EOB.

2. Be din läkare om ett skriftligt intyg

Kontakta din läkare och begär ett skriftligt utlåtande som stärker din överklagan. Har anspråket till exempel avslagits på grund av bristande medicinsk nödvändighet kan läkaren skriva ett brev som förklarar varför den aktuella vården var nödvändig.

3. Samla ihop all relevant dokumentation

Samla dina journaler och medicinska underlag från alla vårdgivare, mottagningar och sjukhus. Sammanställ även all korrespondens med försäkringsbolaget som rör den tvist du vill överklaga. Gå igenom materialet noggrant för att säkerställa att det verkligen stödjer ditt ärende.

4. Lämna in en överklagan på första nivån

Ring försäkringsbolaget via numret på baksidan av ditt försäkringskort och anmäl en överklagan på första nivån. Alternativt kan du skicka en skriftlig begäran till den adress som anges på EOB. Berätta för handläggaren att du har stödjande dokumentation, och skicka sedan underlagen via e-post, vanlig post eller fax enligt handläggarens instruktioner.

5. Överklaga ytterligare vid behov

Kontakta försäkringsbolaget igen om beslutet inte blir i din favör. Många försäkringsbolag tillåter både andra och tredje interna överklaganden, där nya och oberoende handläggare granskar ditt ärende.

6. Begär extern granskning

Har du uttömt alla interna nivåer utan att få ett gynnsamt beslut kan du begära en extern prövning. Ring försäkringsbolaget och följ deras instruktioner för hur den externa överklagan ska lämnas in. Detta utgör oftast den sista och bindande nivån i överklagandeprocessen.

Nyttiga tips inför din överklagan

Dokumentera alltid alla samtal med försäkringsbolaget – anteckna datum, handläggarens namn och vad som avtalats. Kontrollera vilka tidsfrister som gäller för överklaganden; dessa anges ofta i försäkringsvillkoren eller på EOB-beskedet. Skicka gärna handlingarna rekommenderat och spara alltid kopior av allt du lämnar in, så att du har en komplett dokumentation genom hela processen.