Sjukförsäkringsbolag avslår rutinmässigt ersättning till patienter, antingen på grund av administrativa misstag eller på grund av hur de tolkar patientens specifika försäkringsvillkor. Bolaget kan bedöma vissa undersökningar eller ingrepp som medicinskt onödiga, eller fatta ett felaktigt beslut om att din försäkring inte ska täcka en viss medicinering. När du inte håller med om ett sjukförsäkringsbolags beslut är det viktigt att överklaga så snart som möjligt – och att samtidigt begära stöd från din läkare.
Börja med att noggrant läsa igenom förmånebeskedet (Explanation of Benefits, EOB) från ditt försäkringsbolag. Beskedet redovisar de exakta belopp som läkarmottagningen har debiterat och förklarar hur mycket bolaget kommer att betala för varje post. Om bolaget avslår en kostnad anges det i beskedet varför. Vanliga skäl är att kostnaden bedöms onödig, eller att tillståndet klassas som "redan befintligt" (pre-existing), vilket innebär att du anses ha haft det innan du blev försäkrad hos bolaget.
Gå sedan igenom din kopia av försäkringspolicyn. Försäkringsbolag gör ibland administrativa misstag och kan hävda att din policy inte täcker ett visst ingrepp, när den i själva verket gör just det. Jämför därför alltid bolagets motivering med vad som faktiskt står i dina villkor.
Kontakta försäkringsbolaget omedelbart om granskningen visar att bolaget gjort ett rent administrativt fel. Du kan oftast rätta felet genom att prata med en kundtjänstmedarbetare. Be medarbetaren ompröva och registrera anspråket korrekt. Notera alltid bekräftelsenumret och medarbetarens namn – det kan vara värdefullt om frågan behöver tas upp igen.
Om avslaget inte bara beror på ett administrativt fel ska du skriva ett brev till försäkringsbolaget. Uppge ditt fullständiga namn, din adress och ditt policynummer. Ange även läkarens eller vårdgivarens namn samt datum för vårdbesöket eller behandlingsperioden. Förklara tydligt att du bestrider avslaget och varför. Redogör för varför ingreppet var medicinskt nödvändigt, enligt din läkares bedömning. Bifoga relevanta kopior av dina journaler som stöd för dina argument.
Skicka brevet som rekommenderat brev eller på annat sätt med spårbar leverans, så att du får ett kvitto som visar exakt när bolaget tog emot det. Detta är viktigt eftersom svarstiden räknas från det datumet.
Be din läkare att skriva ett eget brev till bolaget. En läkare kan mer utförligt förklara varför ett ingrepp var medicinskt nödvändigt, eller styrka dina uppgifter om när tillståndet uppstod – särskilt värdefullt om du behöver visa att det inte var ett redan befintligt tillstånd. Vänta dock inte med att skicka ditt eget brev tills läkaren hunnit skriva sitt; skicka båda separat så snart de är klara.
Räkna med att få svar inom 30 dagar från det datum då bolaget mottog ditt brev. Du bör normalt ha besked i ärendet inom denna tidsram. Får du inget svar, kontakta bolaget igen och hänvisa till ditt bekräftelsenummer och leveransbeviset.
Hälsa och Sjukdom © https://www.sjukdom.online