Medicare och gruppsjukförsäkring: reglerna du behöver känna till

Arbetsgivare står för sjukförsäkring till 59,3 procent av alla arbetstagare. Men när en anställd blir berättigad till det amerikanska sjukförsäkringssystemet Medicare kan täckningen via arbetsgivaren förändras. Section 1862 i Social Security Act skyddar de flesta – men inte alla – gruppsjukförsäkringsplaner när de anställda samtidigt har Medicare.

Arbetande Medicare-mottagare

Social Security Act kräver att arbetsgivare erbjuder Medicare-mottagare som är 65 år eller äldre samma alternativ för gruppsjukförsäkring som övriga anställda och deras familjemedlemmar. I dessa fall är den anställdes gruppförsäkring primär betalare, vilket innebär att den täcker kostnaderna först innan Medicare träder in som sekundär betalare.

Regeln gäller dock inte alla. Arbetsgivare med färre än 20 anställda får ändra den anställdes grupptäckning – såvida inte arbetsgivaren ingår i en flerarbetsgivarplan (multi-employer plan) som även omfattar en arbetsgivare med fler än 20 anställda.

Förändringar vid pensionering

När den anställde går i pension finns inget krav i Social Security Act på att arbetsgivaren ska fortsätta erbjuda gruppsjukförsäkring. Många väljer därför att tacka nej till Medicare Part B vid 65 års ålder, eftersom försäkringen skulle överlappa grupptäckningen från jobbet.

Har man gjort det finns en särskild anmälningsbestämmelse (special enrollment provision). Om grupptäckningen förändras eller upphör i samband med pensioneringen kan man anmäla sig till Part B utan sen anslutningsavgift. Normalt har man åtta månader på sig från det att täckningen eller anställningen upphör – missas detta fönster riskeras en livslång straffavgift.

Medicare före 65 års ålder

När Medicare-mottagaren – oavsett om det rör sig om den anställde själv eller hens make eller maka – är yngre än 65 år gäller andra regler. Medicare fungerar då som sekundär betalare för gruppsjukförsäkringsplaner hos arbetsgivare med minst 100 anställda, medan gruppförsäkringen betalar först.

För arbetsgivare med färre än 100 anställda är Medicare däremot primär försäkringsgivare – återigen med undantag för flerarbetsgivarplaner. Särskilda regler gäller dessutom för dem som kvalificerar sig till Medicare på grund av terminal njursvikt (end stage renal disease, ESRD), bland annat en koordineringsperiod på 30 månader innan Medicare blir primär betalare.

Viktigast att komma ihåg

• 65+ och anställd hos arbetsgivare med 20 eller fler anställda: gruppförsäkringen betalar först, Medicare därefter.
• 65+ hos mindre arbetsgivare (under 20 anställda): Medicare är normalt primär betalare.
• Under 65 år hos arbetsgivare med 100 eller fler anställda: gruppförsäkringen betalar först.
• Efter pensionering: använd den särskilda anmälningsperioden för att teckna Medicare Part B utan straffavgift.