HIPAA-krav: Så fungerar portabilitetsreglerna för amerikansk sjukförsäkring

Health Insurance Portability and Accountability Act (HIPAA) är en amerikansk lag från 1996 som reglerar flera olika aspekter av sjukvårdsförsäkring i USA. Lagen skyddar principen om portabilitet, vilket innebär att konsumenter kan byta sjukförsäkringsbolag – till exempel efter att ha förlorat en arbetsgivarens försäkring – utan att nödvändigtvis behöva börja om med en helt ny karenstid för förhandsjukdomar.

Förhandsjukdomar

När en kund tecknar en ny försäkring har försäkringsbolaget normalt rätt att införa en karenstid för förhandsjukdomar. Under denna period täcker bolaget inte några tillstånd som fanns före eller vid försäkringens start. HIPAA begränsar denna karenstid till högst 12 månader från att försäkringen börjar gälla.

Lagen begränsar dessutom villkoret så att det endast får tillämpas om kunden faktiskt behandlats för tillståndet under de sex månader som föregick den nya försäkringens start. Tillstånd som inte vårdats under denna period får alltså inte användas som grund för en karenstid.

Sammanhängande försäkringsskydd (creditable coverage)

HIPAA är utformad för att undvika att karenstider för förhandsjukdomar straffar personer som byter försäkringsbolag. Enligt lagen kan en period av sammanhängande täckning under en tidigare försäkring räknas av mot den nya karenstiden, månad för månad. Har kunden exempelvis haft sammanhängande täckning i fem månader under sin tidigare försäkring förkortas den nya karenstiden motsvarande. Har kunden varit täckt sammanhängande i 12 månader eller mer får den nya försäkringen inte alls införa någon karenstid.

Vad räknas som sammanhängande täckning?

Sammanhängande täckning definieras som en försäkring som löpt utan avbrott på mer än 63 dagar. Ett par exempel:

• En kund som haft en försäkring i tio månader med ett avbrott på 50 dagar mitt i perioden får full kredit för samtliga tio månader.
• En kund som haft en försäkring i fem månader, därefter ett tre månader långt avbrott och sedan ytterligare fyra månader, får endast de sista fyra månaderna godkända.
• Om mer än 63 dagar har passerat mellan att den gamla försäkringen upphörde och den nya började gälla får kunden ingen kredit alls.

Förmåner

HIPAA innebär inte att kunder kan ta med sina befintliga förmåner när de byter försäkringsbolag eller hälsoplan. Det nya bolaget är inte skyldigt att erbjuda samma täckningsnivå eller att matcha specifika förmåner från det tidigare bolaget. Utöver reglerna om förhandsjukdomar behandlas kunden alltså som om hen tecknat en helt ny försäkring vid byte av bolag eller plan.

Att komma ihåg

HIPAA lade grunden för skyddet vid försäkringsbyte, men reglerna har senare stärkts genom Affordable Care Act (ACA), som sedan 2014 i stort sett förbjuder försäkringsbolag att neka täckning eller ta ut högre premier på grund av förhandsjukdomar. För den som byter försäkring idag är det ändå klokt att hålla koll på avbrott i täckningen, eftersom den 63-dagarsregel som HIPAA införde fortfarande spelar en roll i många sammanhang.