ERISA-regler för sjukförsäkring – dina rättigheter och skydd

ERISA (Employee Retirement Income Security Act) är en amerikansk federal lag som stiftades 1974 och som fastställer minimistandarder för de flesta sjukförsäkringar och pensionsplaner i landet. Lagen infördes med syfte att skydda individer som är anslutna till dessa planer och säkerställa att de behandlas rättvist och transparent av försäkringsgivare.

Betydelse: Transparens och information

Enligt ERISA måste deltagare i gruppsjukförsäkringsplaner ta emot viktig information om sin försäkringstäckning. Informationen tillhandahålls av försäkringsgivaren och finns i plandokumentet eller förmånsbroschyren. Den omfattar:

• Planens förmåner och funktioner
• Undantag och maxbelopp
• Begränsningar och finansiering
• Överklagande- och klagomålsprocedurer
• Tydlig och koncis dokumentation av deltagarens rätt att stämma gällande förmåner, eller brist på förmåner, från försäkringsgivaren

Målet är att alla planers deltagare ska vara väl medvetna om vilka förmåner som står till deras förfogande.

Funktioner: COBRA ger fortsatt täckning

ERISA har kompletterats med flera viktiga tilläggsbestämmelser genom åren. En av de mest betydelsefulla är COBRA (Consolidated Omnibus Budget Reconciliation Act). Den ger familjer möjlighet att behålla sin sjukförsäkring i upp till 18 månader efter vissa händelser, till exempel uppsägning från arbetet, genom att själva bekosta den fortsatta täckningen.

Skydd vid befintliga hälsotillstånd: HIPAA

HIPAA (Health Insurance Portability and Accountability Act) är ytterligare ett viktigt tillägg till ERISA. Det ger skydd åt arbetstagare och deras familjer som har befintliga hälsotillstånd, s.k. preexisting conditions. Innan HIPAA infördes var patienter med sådana tillstånd ofta tvungna att vänta mellan tre och tolv månader innan de kunde använda sina förmåner för diagnoser kopplade till det befintliga tillståndet.

Fördelar: Kvalificerad täckning

ERISA etablerade även begreppet krediterbar täckning (creditable coverage). Det innebär kort sagt att patienten haft täckning via en tidigare gruppsjukförsäkring inom de senaste 63 dagarna innan den nya täckningen börjar gälla. Har patienten en sådan krediterbar täckning får försäkringsgivaren inte neka förmåner med hänvisning till undantaget för befintliga hälsotillstånd.

Bland andra viktiga tillägg till ERISA finns Newborns' and Mothers' Health Protection Act, Mental Health Parity Act samt Woman's Health and Cancer Rights Act – samtliga utformade för att stärka konsumenternas rättigheter inom sjukvårdsförsäkring.