En gemensam egenskap hos de flesta försäkringsplaner, inklusive Medicare i USA, är att standardisera vilka receptbelagda läkemedel som är tillgängliga för försäkringstagarna. Detta sker vanligtvis genom fyra olika metoder: förhandsgodkännande, maximala utlämningsgränser, stegprotokoll samt uteslutning av vissa läkemedel.
Förhandsgodkännande, även kallat prior authorization eller föregående protokoll, innebär att en vårdgivare måste inhämta ett godkännande från försäkringsbolaget innan ett särskilt läkemedel får förskrivas. Detta ger försäkringsbolaget kontroll över vilka läkemedel som faktiskt kommer till användning och säkerställer att behandlingen bedöms vara medicinskt motiverad.
Stegprotokoll, även känt som stegterapi, används både för att hålla nere kostnaderna och för att minimera risker. Metoden tillämpas vid starten av en läkemedelsbehandling för ett visst medicinskt tillstånd: man börjar med det säkraste och mest kostnadseffektiva preparatet och går sedan vidare till dyrare behandlingar – som ofta även medför större risker – endast när det verkligen är nödvändigt. Behandlingar av andra eller tredje linjen täcks alltså först efter att patienten har provat första linjens läkemedel utan tillfredsställande resultat.
Enligt försäkringsbolaget Humana baseras maximala utlämningsgränser på produktinformation som godkänts av den amerikanska läkemedelsmyndigheten FDA samt på rekommendationer från läkemedelsstillverkarna. Dessa gränser granskas och godkänns av ditt försäkringsbolag och sätter en tröskel för hur stor mängd medicin du kan hämta ut på apoteket vid varje enskilt tillfälle.
En läkemedelslista, på engelska Prescription Drug List (PDL), tas fram av ditt försäkringsbolag varje år. Listan kategoriserar och bestämmer vilka läkemedel som omfattas av din försäkringsplan. Listan kan komma att ändras under försäkringsåret beroende på de riktlinjer som gäller för din specifika försäkringspolicy.
Försäkringsbolagen uppger att priset på ett läkemedel sjunker med mellan 30 och 80 procent när patentet går ut och preparatet blir tillgängligt som generikum. Stegprotokoll, förhandsgodkännande och läkemedelslistor är främst verktyg för att kontrollera sjukvårdens kostnader, medan maximala utlämningsgränser främst införts som en skyddsåtgärd för patienterna.
Hälsa och Sjukdom © https://www.sjukdom.online