Oavsett om du tecknar en egen sjukförsäkring eller försöker förstå den plan din arbetsgivare erbjuder, är det viktigt att behärska den grundläggande terminologin inom sjukvårdsförsäkring. Du kanske känner igen flera begrepp utan att riktigt veta vad de innebär i praktiken. Väntar du med att sätta dig in i villkoren tills du faktiskt behöver använda försäkringen, riskerar du att bli obehagligt överraskad över hur mycket du måste betala ur egen ficka för undersökningar, behandlingar och läkemedel som du trodde var täckta.
Det finns i huvudsak två typer av försäkringsplaner: traditionella planer och så kallade managed care-planer (styrd vård). De senare omfattar HMO, PPO och POS. HMO står för health maintenance organization och är den mest restriktiva modellen – den ersätter endast utvalda läkare. PPO (preferred provider organization) och POS (point of service) betalar en lägre andel av kostnaderna om du vänder dig till läkare som inte finns med på deras lista. Traditionella planer, även kallade fee for service, har ingen lista över vårdgivare utan ersätter den du själv väljer – men dessa planer är ofta dyrast att teckna.
Självrinken är det belopp du själv betalar innan försäkringen börjar gälla. Försäkringsbolagen tillämpar ofta inte självrinken på förebyggande vård. Har du en managed care-plan med en viss grupp läkare kan självrinken bli högre om du besöker en läkare eller använder en vårdtjänst som inte finns med på listan. När du nått årsbeloppet för självrinken betalar försäkringsbolaget alla godkända kostnader.
Egenavgifter kan likna självrinken men fungerar helt annorlunda. Vissa planer kräver att du betalar ett mindre fast belopp varje gång du besöker en vårdgivare, köper receptbelagda läkemedel eller använder andra tjänster som anges i din försäkringsplan. Till skillnad från självrinken betalas egenavgiften vid varje enskilt tillfälle, och när du väl nått självrinkens årsgräns börjar du inte betala mot den igen förrän följande år.
Begreppet coinsurance låter som egenavgift men är något annat. Utöver självrinken ansvarar den försäkrade för en viss procentandel av räkningen tills ett specificerat maximibelopp uppnåtts. Samförsäkringen uttrycks alltså som en procentuell andel av kostnaden, till exempel 20 procent.
Din försäkring anger ofta ett högsta belopp som du måste betala per år innan försäkringsbolaget övertar samtliga kostnader. Anta att din plan har en självrisk på 500 dollar med en samförsäkring på 80/20 upp till 10 000 dollar. Då blir din maximala egenbetalning för året 2 500 dollar: 20 procent av 10 000 dollar (2 000 dollar) plus självrinken på 500 dollar, som betalas innan samförsäkringen börjar gälla.
Täcker försäkringen fler än en person finns det två olika tak – ett per individ och ett som gäller samtliga familjemedlemmar under året. Använder du en läkare eller tjänst utanför nätverket ligger taket normalt högre.
Detta är ett av de mer listiga villkoren i försäkringar. Försäkringsbolaget granskar alla medicinska kostnader i ditt område och tar reda på vad läkare och sjukhus normalt debiterar för specifika tjänster. Debiterar ditt sjukhus eller din läkare mer än så betalar bolaget inte mellanskillnaden, eftersom priset överstiger det skäliga och sedvanliga. Ofta kontaktar försäkringsbolaget dock vårdgivaren och förhandlar fram ett lägre pris, så att du slipper betala extra.
I ditt försäkringsutdrag listas normalt de tjänster som bolaget inte ersätter – de så kallade otäckta kostnaderna. Bolaget betalar exempelvis inte kosmetisk kirurgi. Genomför du en åtgärd som inte omfattas av försäkringen räknas kostnaden inte heller in i självrinken, samförsäkringen eller taket för maximal egenbetalning.
Att förstå dessa grundbegrepp – självrisk, egenavgift, samförsäkring, maxbelopp, skäligt pris samt täckta och otäckta kostnader – gör det mycket lättare att jämföra olika försäkringsplaner och undvika oväntade kostnader. Läs alltid policyn noggrant innan du tecknar den, och tveka inte att kontakta försäkringsbolaget om något begrepp är oklart.
Hälsa och Sjukdom © https://www.sjukdom.online