Med de höga kostnaderna för hälso- och sjukvård skulle de flesta människor i USA, om de tillfrågades, inte kunna betala för ett läkarbesök eller en kirurgisk åtgärd ur egen ficka – det är här sjukförsäkringen kommer in i bilden. Med detta skydd kan dock försäkringsbolaget styra patienternas tillgång till medicinska tjänster. Sunt förnuft säger att någon med försäkringsskydd är mer benägen att söka vård hos vårdgivare, vilket i sin tur ökar användningen av hälso- och sjukvården.
Om patienter inte har råd att betala för medicinska tjänster, vare sig ur egen ficka eller genom försäkring, kan vårdgivare vägra att behandla dem. Även om de flesta ideella sjukhus är skyldiga att erbjuda viss karitativ vård till fattiga eller oförsäkrade för att behålla sin status som ideella verksamheter, finns inga sådana krav på läkare i privat praktik. Avsaknaden av försäkring kan därmed effektivt hindra patienter från att få den vård de behöver.
Att ha en försäkring är dock ingen garanti för tillgång till vård. Olika typer av försäkringar ställer villkor för när, var och av vem vård får ges, exempelvis HMO och MCO. Mindre restriktiv är PPO-försäkring, där patienten får betala mer men i gengäld får större valfrihet. Fee For Service-arrangemang (FFS) träffas däremot direkt mellan vårdgivaren och patienten när ingen försäkringstäckning finns på plats.
En Health Maintenance Organization (HMO) behandlar endast patienter som ingår i dess vårdplan. Kontraktet garanterar patienterna tillgång till en primärvårdsläkare, som i sin tur avgör om de ska slussas vidare till specialister eller sjukhus. Primärvårdsläkaren fungerar alltså som en slags "portvakt". Utan denne läkares godkännande kan patienter nekas specialistvård. Läkarnas ekonomiska ersättningsmodeller spelar också roll, eftersom incitamenten kan påverka hur lätt eller svårt det blir för patienter att få tillgång till specialiserad eller experimentell vård.
Till skillnad från HMO bestäms tillgången till diagnos och behandling inom en Managed Care Organization (MCO) av så kallade formularier – listor över tillåtna behandlingar och receptbelagda läkemedel. Endast de behandlingar som uttryckligen finns med i MCO:s formularier godkänns. Övrig vård och behandling omfattas inte, och dess kostnad ersätts inte av MCO:n.
En mindre restriktiv och mer öppen form av försäkringsskydd när det gäller tillgång är Preferred Provider Organization (PPO). Patienten behöver varken utse en portvaktsläkare eller hålla sig till fasta formularier, men får betala mer för friheten att besöka vilken läkare som helst, av vilken anledning som helst. En årsvis självrisk måste uppfyllas innan försäkringen börjar betala en procentandel av behandlingskostnaden. Dessutom tillkommer extra kostnader om patienten väljer en vårdgivare som inte ingår i planens nätverk av anslutna vårdgivare.
Innan försäkringssystemets framväxt baserades hela vården på ett avtal mellan läkare och patient. Idag kallas denna modell Fee For Service (FFS): patienten begär en tjänst, läkaren utför den och skickar sedan en faktura. Få försäkringsavtal omfattar numera patienter enligt FFS-modellen, men arrangemanget kan ordnas direkt via vårdgivarens faktureringsavdelning, som då debiterar patienten en särskild "privatbetalar"-taxa. Detta är det lägsta pris som vårdgivaren accepterar för en åtgärd utan försäkringsersättning.
Även om en försäkring ger patienterna ett sätt att finansiera medicinska tjänster garanterar försäkringsskyddet inte alltid tillgång till dessa tjänster. Utan tillgång blir användning dock omöjlig – vilket visar hur tätt begreppen försäkring, tillgänglighet och vårdanvändning hänger samman.
Hälsa och Sjukdom © https://www.sjukdom.online