Att kunna dokumentera en patients sjukdomshistoria korrekt inför planerade kirurgiska ingrepp inom slutenvården är en av de grundläggande färdigheter som varje operationsköterska måste behärska. Anamnesen tas upp efter att patienten har träffat kirurgen och genomgått en grundlig klinisk undersökning som förberedelse för ingreppet.
Dokumentationen av patientens historia hjälper det operativa teamet att förstå vilka tillstånd eller händelser som bidragit till patientens aktuella besvär. En komplett sjukdomshistoria bör redogöra för tidigare och pågående sjukdomstillstånd, allergier samt de läkemedel som patienten står på.
Inled anamnesen med ett ämnespåstående som anger patientens ålder, kön, etnicitet, aktuella medicinska problem samt orsaken till att ingreppet ska utföras. Enligt medicinska institutionen vid Vanderbilt University kan en bra exempelmening lyda: ”Herr Womack är en 45-årig man med återkommande lungembolier (PE) som söker för bröstsmärta. Två år före vårdtillfället drabbades han av en öppen lårbensfraktur i samband med en trafikolycka, vilket komplikerades av en lungemboli.”
Ta med en sektion för så kallade ”relevanta negativa fynd” (pertinent negatives). Det är negativa uppgifter som ingår i den differentialdiagnostiska övervägningen, där sannolikheten för olika tillstånd vägs mot varandra. Ett exempel från Vanderbilt University är: ”… Han har inte tagit sin warfarinbehandling under de senaste tre veckorna.”
Avsluta redogörelsen för patientens huvudbesvär med att beskriva hur patienten kommit till din klinik. Du kan exempelvis ange att patienten genomgått sex månaders kiropraktisk behandling utan nämnvärd lindring av ryggsmärtan, och därför nu remitterats för en lumbal epidural steroidinjektion.
Påbörja därefter en sektion om läkemedel och tidigare sjukdomar. Inkludera läkemedelsallergier, substansmissbruk samt barndomssjukdomar som kan vara relevanta för det aktuella ingreppet.
Dokumentera även herediteten. Ange i synnerhet om någon familjemedlem, avliden eller levande, har diagnostiserats med cancer, diabetes, hjärtsjukdom eller tillstånd kopplade till patientens huvudbesvär.
Beskriv nyligen utförda kliniska undersökningar eller diagnostiska tester som legat till grund för läkarens beslut att rekommendera operation. En färsk magnetkameraundersökning som visar en meniskskada i knät kan exempelvis ha varit den utlösande faktorn bakom rekommendationen om en knäartroskopi.
Runda av med en sektion för laboratorieresultat. Enligt medicinska institutionen vid Vanderbilt University bör uppgifterna redovisas i följande ordning: elektrolyter, blodstatus (CBC), urinanalys, lungröntgen (CXR), EKG, mikrobiologi samt övriga prover.
Hälsa och Sjukdom © https://www.sjukdom.online