Medicinsk dokumentation – vad den innehåller och varför den är viktig

Vad är medicinsk dokumentation?

Läkare och annan medicinsk personal dokumenterar den vård de ger vid varje patientsbesök. Informationen i den medicinska dokumentationen är inte bara viktig för patientens journal – den används även av försäkringsbolagens granskare för att avgöra hur mycket som ska ersättas till läkare för sina tjänster.

Korrekt och fullständig dokumentation är därför en grundpelare inom vården: den säkerställer kontinuitet i vården, gör det möjligt för andra vårdgivare att följa patientens historia och fungerar som underlag vid eventuell granskning eller tvist.

Vad ska dokumentationen innehålla?

Medicinsk dokumentation måste alltid innehålla patientens namn samt det datum då tjänsten utfördes. En sammanfattning av patientens symtom, vitala värden och läkarens observationer ska också ingå. Dessutom anges en diagnos tillsammans med en särskild kod som identifierar vilken typ av vård eller undersökning som har utförts. Dessa koder gör det möjligt för försäkringsgivare att snabbt och enhetligt bearbeta ersättningsansökningar.

Sekretess och integritet

Uppgifterna i medicinsk dokumentation är konfidentiella och skyddas i USA av HIPAA (Health Insurance Portability and Accountability Act). Att missbruka eller obehörigt röja patientuppgifter till en annan part utan patientens medgivande utgör ett federalt brott. Dokumentationen förvaras i patientjournaler som antingen förs på papper eller elektroniskt, ofta i så kallade digitala journalsystem.

För svenska läsare kan nämnas att motsvarande skydd här regleras bland annat av patientdatalagen och offentlighets- och sekretesslagen, som båda ställer höga krav på sekretess och rätten till integritet i vården.

Varning för felaktig dokumentation

Medicinsk dokumentation måste ge en korrekt och sanningsenlig bild av patientens besök hos läkaren. Dokumentation som innehåller falska eller missvisande uppgifter om utförda insatser betraktas som bedrägeri. Konsekvenserna kan bli allvarliga: ekonomiska sanktioner, återkallad läkarlicens, avslutad verksamhet eller till och med fängelsestraff.

Därför bör alla vårdaktörer arbeta noggrant och ärligt med sin dokumentation – både för patientens skull och för att upprätthålla förtroendet för hälso- och sjukvården som helhet.