Multimodal analgetik: Standarden
Modern smärtbehandling vid total knäartroplastik (TKA) använder multimodala regimer – en kombination av läkemedelsklasser och icke-farmakologiska metoder för att maximera lindring, minimera opioider och påskynda återhämtning.
Läkemedelsklasser
1. Paracetamol
- Schemalagt 1 g var 6:e timme (max 3–4 g/dag).
- Grundsten – opioid-sparande, säker, minimala biverkningar.
2. NSAID / COX-2-hämmare
- Koxib 200 mg var 12:e timme (föredras: fördelar för mag-tarm, njurar, blödningsrisk).
- Alternativ: meloxikam, ibuprofen, naproxen (om inga motindikationer).
- Motindikerat: pågående blödning, svår CKD, hjärtsvikt, magsårssjukdom.
3. Opioider (korttid, vid behov)
- Oxykodon 5–10 mg var 4–6:e timme PRN, eller hydrokodon/paracetamol.
- Mål: övergång till icke-opioider inom 2–4 veckor.
- Risker: förstoppning, illamående, sömnighet, fall, beroende, andningsdepression.
- Förskriv minimalt antal; informera om avtagande.
4. Gabapentinoider (tillägg)
- Gabapentin 300 mg preop + var 8:e timme × 2–3 dagar, eller pregabalin 75–150 mg preop.
- Minskar central sensibilisering och opioidbehov.
- Varning: äldre, CKD (dosanpassning), sömnighet, yrsel.
5. Lokal/regional anesteesi
- Femoralis-/fascia iliaca-block: Historiskt; motorisk svaghet → fallrisk.
- Adduktorkanalblock (ACB): Föredras – sensoriskt, bevarar quad-styrka.
- IPACK-block: Bakre knäkapsel; kompletterar ACB.
- Periartikulär infiltration (LIA): Kirurg-injicerad cocktail (ropivakain, ketorolak, adrenalin, ibland morfin).
- Kontinuerlig kateter: 24–48 timmars infusion (ropivakain 0,2 %).
6. Övriga adjuvanter
- Dexametason 8–10 mg IV intraop (antiinflammatorisk, antiemetisk).
- Ketamin 0,1–0,2 mg/kg IV intraop + infusion (NMDA-antagonist, opioid-sparande).
- Magnesium, lidokaininfusion – varierande evidens.
Icke-farmakologiska strategier
- Kryoterapi: Is/kompressionsenheter 20 min var 2–3 timme × 48–72 timmar.
- Högläge: Ben över hjärtats nivå vid vila.
- Tidig mobilisering: Fysioterapi dag 0/1 – CPM valfritt, belastning som tålts.
- TENS: Tillägg för vissa patienter.
- Preoperativ utbildning: Sätter förväntningar, minskar katastrofiserande.
Typiskt protokoll (Enhanced Recovery)
| Tidpunkt | Insatser |
|---|
| Preop | Paracetamol 1 g + koxib 200 mg + gabapentin 300 mg ± dexametason |
| Intraop | Spinal/epidural + ACB/IPACK + LIA + ketamin |
| POD 0–1 | Schemalagt paracetamol + koxib + ACB-kateter ± PCA-opioid |
| POD 1–3 | Övergång till oral: paracetamol + koxib + opioid PRN |
| POD 3–14 | Avtagande opioid; fortsatt paracetamol + NSAID schemalagt |
| Veckor 2–6 | PRN endast; fysioterapi-fokus |
Viktiga principer
- Schemalagda icke-opioider, PRN-opioider.
- Regional anesteesi minskar akut smärta och opioidbruk.
- Individualisera: ålder, komorbiditeter, opioidtolerans, operationskomplexitet.
- Övervaka: smärtvärden (NRS), funktion (ROM, gåförmåga), biverkningar.
- Kommunicera avtagandeplan före utskrivning.
Slutsats
Effektiv smärtlindring efter TKA bygger på multimodal, protokollbaserad vård centrerad kring regional anesteesi och schemalagda icke-opioider, med opioider som en korttidsbro. Tidig mobilisering är både terapi och utfallsmått.
