Medicinsk rapport: Anamnes och statusfynd hos patient med pankreatit

Medicinsk rapport

Nedanstående rapport beskriver en typisk patientbild vid akut pankreatit (inflammation i bukspottkörteln). Rapporten sammanfattar patientens anamnes, fynd vid fysisk undersökning, laboratorieresultat samt planerad vård och prognos.

Patientinformation

• Namn: John Doe
• Ålder: 50 år
• Kön: Man
• Datum: 8 mars 2023

Aktuell sjukdomshistoria (anamnes)

Herr Doe söker sig till akutmottagningen med ett två dagar långt sjukdomsförlopp av kraftiga buksmärtor. Smärtan är lokaliserad till epigastriet, det vill säga övre delen av buken, och strålar ut mot ryggen. Den beskrivs som konstant och skärande.

Patienten uppger även illamående, kräkningar och diarré. Kräkningarna är projektilartade och diarrén är vattnig. Han har varken feber eller frossbrytningar.

Tidigare sjukdomshistoria

Herr Doe har en dokumenterad historik av alkoholmissbruk och konsumerar regelbundet cirka 2–3 öl dagligen. Alkoholanvändningen utgör en välkänd riskfaktor för akut pankreatit.

Social anamnes

Herr Doe är ogift och arbetar som byggnadsarbetare. Han röker ett paket cigaretter per dag, vilket ytterligare bidrar till hans kardiovaskulära riskprofil.

Fysisk undersökning (status)

Vitala parametrar:

• Temperatur: 37,7 °C
• Puls: 120 slag per minut
• Andningsfrekvens: 20 andetag per minut
• Blodtryck: 140/90 mmHg

Bukstatus:

• Ömhet vid palpation över epigastriet
• Försvarsanspänning och stelhet i bukväggen
• Avsaknad av tarmar ljud, vilket kan tyda på paralytisk ileus

Laboratorieprover

• Serumamylas: 500 U/L (referensvärde: 25–125 U/L) – markant förhöjt
• Serumlipas: 300 U/L (referensvärde: 10–150 U/L) – förhöjt, lipas bedöms som mest specifikt för pankreatit
• Vita blodkroppar (leukocyter): 12 000 celler/mm³ (referensvärde: 4 000–11 000 celler/mm³) – lätt förhöjt, förenligt med inflammatoriskt svar

Bilddiagnostik

• Bukultraljud: Visar tecken på inflammation i bukspottkörteln. Undersökningen kan även användas för att utesluta gallstensrelaterade orsaker till tillståndet.

Diagnos

Akut pankreatit, sannolikt alkoholutlöst, baserat på den karaktäristiska kliniska bilden, kraftigt förhöjda pankreasenzymer samt bilddiagnostiska fynd.

Behandling

Herr Doe läggs in på sjukhus för övervakning och påbörjar behandling med intravenös vätsketillförsel samt analgetika (smärtlindring). Antibiotika ges som profylax för att förebygga infektionskomplikationer. Under vårdtiden sker kontroll av vitalparametrar, vätskebalans och laboratorievärden.

Prognos

Prognosen för herr Doe bedöms som god. Med adekvat behandling och fullständigt avstående från alkohol förväntas han tillfriskna helt. Uppföljning rekommenderas för att minska risken för recidiv och kronisk pankreatit.