Pankreatiska enzymer och bikarbonat: Smältning, reglering och klinisk relevans

Exokrin pankreas: Enzym- och bikarbonatsekretion

Pankreas utsöndrar ~1,5–2 L/dag pankreassaft till duodenum via huvud (Wirsung) och accessorisk (Santorini) gänge. Acinusceller producerar enzymer; gangceller utsöndrar bikarbonatrik vätska.

Smältningsenzymer (Acinusceller)

Klass	Enzymer	Substrat	Produkter	Aktivering
Proteaser	Trypsinogen, kymotrypsinogen, proelastasa, prokarboxypeptidaser A&B	Proteiner	Peptider, aminoyror	Enterokinas (duodenalt borstkant) aktiverar trypsinogen → trypsin → aktiverar övriga
Lipas	Pankreatisk lipas (huvud), fosfolipas A2, kolesterolesteras	Triglycerider, fosfolipider, kolesterolestrar	Fettsyror, 2-monoglycerid, lysofosfolipider, fritt kolesterol	Kolipas (kofaktor) fäster lipas till lipiddropp; gallsalter emulgerar
Amylaser	Pankreatisk amylas (α-amylas)	Stärkelse, glykogen	Maltos, maltotrios, α-limit dextriner	Aktiv vid sekretion; slutlig smältning av borstkantdisackaridaser
Nukleaser	DNas, RNas	DNA, RNA	Nukleotider → baser	—

Skyddsmekanismer mot autosmältning

• Zymogen (inaktiv) syntes och lagring i granula
• Trypsinhämmare (SPINK1) i acinusceller
• Aktivering endast i duodenalt lumen (enterokinas)
• Snabb utspolning av högvolym bikarbonatflöde
• Slembärriär, täta förband

Bikarbonatsekretion (Gangceller)

• Stimulus: Sekretin (frisätts av duodenala S-celler vid sur kym, pH <4,5).
• Mekanism: Sekretin → cAMP → CFTR (Cl⁻-kanal) och SLC26A6 (Cl⁻/HCO₃⁻-utbytare) → HCO₃⁻-sekretion till lumen; Cl⁻ återvinna basolateralt.
• Uttag: Upp till 150 mM HCO₃⁻, pH 8,0–8,3, hög volym.
• Funktion: Neutraliserar magsyra (skyddar duodenalmukosa, optimal pH för pankreatiska enzymer).

Reglering av sekretion

• Kefalisk fas (vagus): ~20% — syn, doft, smak av mat.
• Magfas (vagus + gastrin): ~10%.
• Tarmfas (hormonell — viktigast):
  • Sekretin → bikarbonatrik vätska
  • CCK (från I-celler, stimuleras av fetter/aminosyror) → enzymerik sekretion
  • Vago-vagala reflexer förstärker båda.

Kliniska korrelat

• Akut pankreatit: För tidig intra-acinär trypsinogenaktivering → autosmältning. Orsaker: gallstenar, alkohol, hypertriglyceridemi, ERCP, läkemedel.
• Kronisk pankreatit: Fibros → exokrin insufficiens (steatorré, viktminskning, fettlösliga vitaminbrister). Behandling: PERT (pankreatisk enzymersättningsterapi).
• Cystisk fibros: CFTR-mutation → tjocka sekretioner → gängproppning → pankreasdestruktion → PI.
• Pankreascancer: Gangadenocarcinom; debuterar med viktminskning, smärta, ikterus, nyinsjuknande diabetes.
• Zollinger-Ellison: Gastrinom → syrahypersekretion → inaktiverar pankreatisk lipas, fäller gallsyror → steatorré.