Blodproppupplösning: Naturlig fibrinolys, trombolytiska läkemedel och mekaniska interventioner

Fysiologisk fibrinolys: Kroppens egen proppupplösning

Proppupplösning (fibrinolys) är en strikt reglerad process som förebygger patologisk trombos samtidigt som hemostas bevaras.

1. Vävnads-plasminogenaktivatör (tPA) frigörs från endotelceller → omvandlar plasminogen till plasmin
2. Plasmin nedbryter fibringaller → fibrin-degraderingsprodukter (FDP, D-dimer)
3. Regulatorer: PAI-1 (hämmar tPA), α₂-antiplasmin (hämmar plasmin), TAFI (stabiliserar fibrin)
4. Balans: Pro-fibrinolytiska vs. anti-fibrinolytiska krafter bestämmer proppets öde

Farmakologisk trombolys

Medel	Mekanism	Vesentliga indikationer	Tidsfönster
Alteplas (tPA)	Rekombinant human tPA	Akut ischemisk stroke, STEMI, massiv LE, artär ocklusion	Stroke: ≤4,5h; STEMI: ≤12h
Tenekteplas (TNK-tPA)	Modifierad tPA (längre halveringstid, fibrin-specifik)	STEMI (bolus), stroke (påkommande)	STEMI: ≤12h
Reteplas	Deletionsmutant tPA	STEMI	≤12h
Streptokinase	Bakteriell; bildar aktivatorkomplex	STEMI (resursbegränsad); antigen	≤12h
Urokinase	Direkt plasminogenaktivatör	Kateterdirigerad, perifer artär	Variabel

Mekaniska och kateterbaserade interventioner

• Kateterdirigerad trombolys (CDT): Lägre dos trombolytiskt infundreras direkt i propp (DVT, LE, artär)
• Perkutan mekanisk trombektomi: Aspiration, rheolytisk, rotationell, ultraljudsenheter
• Kirurgisk embolektomi: Öppen borttagning (massiv LE, iliofemoral DVT, lemhotande artärocklusion)
• VCI-filter: Profylax vid antikoagulationskontradikation (inte proppupplösning)

Livsstil och medicinska adjungerande åtgärder

• Antikoagulation (heparin, DOAK, warfarin): Förhindrar utbredning/återfall; lyser INTE befintlig propp (tillåter endogen fibrinolys)
• Motion: Förbättrar fibrinolytisk aktivitet (tPA-frisättning, PAI-1-minskning)
• Hydrering: Upprätthåller plasmavolym, minskar viskositeten
• Rökavvänjning: Återställer endotelial tPA-frisättning, minskar PAI-1
• Kompressionsstrumpor: DVT-profylax, post-trombotiskt syndrom minskning

Hantering av underliggande protrombotiska tillstånd

• Förmaksflimmer → antikoagulation (CHA₂DS₂-VASc)
• Cancerassocierad trombos → DOAK eller LMVH
• Antifosfolipidsyndrom → warfarin (mål INR 2,5–3,5)
• Hereditära trombofilier → riskstratifierad profylax

Kliniskt beslutsramverk

1. Bedöm proppens lokalisation, akuthet, svårighetsgrad, blödningsrisk
2. Antikoagulera omedelbart (om inte kontraindikerat)
3. Överväg trombolys vid: massiv LE med hemodynamisk instabilitet, akut lemiskemi, akut ischemisk stroke inom fönster
4. Mekanisk intervention vid: kontradikation till trombolytika, misslyckad trombolys, stor tillgänglig propp
5. Långsiktigt: behandla underliggande orsak, förebygg återfall

Proppupplösning är en dynamisk samspel mellan endogen fibrinolys, farmakologisk förstärkning och mekanisk borttagning – styrd av kliniskt sammanhang och blödningsrisk.