Hemostas – blödningens stilleståndelse – är en strikt reglerad, flerfasprocess som förhindrar utblödning samtidigt som kärlpatens upprätthålls. Den balanserar prokoagulanta, antikoagulanta och fibrinolytiska krafter.
Hemostas faser
- Primär hemostas (Trombocytplugg) — Sekunder
- Vaskokonstriktion (tromboxan A₂, endotelin).
- Trombocyt adhäesion: von Willebrand faktor bryggar kollagen ↔ GPIb-IX-V.
- Aktivering: Trombin, kollagen, ADP, tromboxan A₂ → formförändring, granula frigivning, GPIIb/IIIa aktivering.
- Aggregation: Fibrinogen bryggar GPIIb/IIIa → trombocytplugg.
- Sekundär hemostas (Koagulationskaskad) — Minuter
- Initiering: Vävnadsfaktor (TF) + FVIIa → FIXa, FXa (på TF-bärande celler).
- Förstärkning: FXa/FVa (protrombinas) → trombinbölja på trombocyt yta.
- Propagering: Trombin → FXIa, FVIIIa, FVa, FXIIIa; fibrinogen → fibrin monomer → polymer.
- Tertiär hemostas (Fibrinolys) — Timmar
- tPA/uPA → plasminogen → plasmin → fibringenerering (D-dimer).
- Reglerad av PAI-1, α₂-antiplasmin, TAFI.
Skyddande funktioner utöver hemostas
| Funktion | Mekanism | Klinisk korrelat |
|---|
| Hemostas | Trombocytplugg + fibrinnät täcker kärlskada | Hemofili, von Willebrand sjukdom, trombocytopeni → blödning |
| Infektionsinnehållande | Fibrin fångar bakterier; trombocyter frigör antimikrobiella peptider (kinocidiner); rekrutterar neutrofiler | Sepsis → disseminerad intravaskulär koagulation (konsumptiv koagulopati) |
| Sårhelning gerüst | Provisorisk matrix för fibroblastvandring, angiogenes, reepitelisering | Försämrad helning vid koagulopatier |
| Immunaktivering | Trombin (PARs) → cytokinfrigivning, leukocytrekrytering; trombocyter presenterar antigen | Trombös-inflammationsaxel (immunotrombös) |
| Kärlintegritet | Basal tonisk signalering (TFPI, trombomodulin, protein C/S) upprätthåller antitrombotisk endotel | Endoteldysfunktion → protrombotisk tillstånd |
Regulatoriska kontroller (Antikoagulanta banor)
- Antitrombin (AT): Hämmare trombin, FXa, FIXa (heparinförstärkt).
- Protein C/S: Trombomodulin-trombin aktiverar protein C → inaktiverar FVa, FVIIIa.
- TFPI: Hämmare TF-FVIIa, FXa.
- Fibrinolys: Plasmin nedbryter fibrin.
Patologisk trombos
När balansen tippar: Virchows triad – stas (obilitet, förmaksflimmer), hyperkoagulabilitet (genetisk: Faktor V Leiden, protrombin G20210A; förvärvad: cancer, graviditet, orala kontraseptiva, antifosfolipidsyndrom), endotelskada (trauma, kirurgi, ateroskleros).
- DVT/LE: Venös tromboemboli – #3 kardiovaskulär dödsoorsak.
- Arteriell trombos: Hjärtinfarkt, stroke, extremitetsiskemi – trombocytrisk.
- DIC: Samtidig trombos och blödning – sepsis, trauma, obstetrisk katastrof.
Terapeutisk modulering
- Antikoagulantia: Direkta orala antikoagulantia (FXa/IIa-hämmare), warfarin (vitamin K-antagonister), heparin/LMWH.
- Antiaggregantia: Acetylsalicylsyra (COX-1), P2Y₁₂-hämmare (klopidogrel, tikagrelor).
- Trombolytika: Alteplase, tenecteplase – akut MI, stroke, LE.
Hemostas är en dynamisk ekvilibrium – livsviktig för överlevnad, farlig när dysreglerad.
