Vad är DME?
Vätskeackumulation i makulan (centrala nätan) på grund av uppbrott i blod-retinabarriären från kronisk hyperglukemi. Ledande orsak till synförlust hos arbetsålders vuxna med diabetes.
Patofysiologi
- Hyperglykemi → PKC-aktivering, AGEs, oxidativ stress → perocytförlust, endotel tight-junction störning.
- VEGF-A-överexpression → vaskulär hyperpermeabilitet → extracyellulärt ödem.
- Inflammatoriska cytokiner (IL-6, ICAM-1) rekryterar leukocyter → kapillär ocklusion → ischemi → mer VEGF.
Klinisk Presentation
- Dim / distorderad central syn (metamorfopsi).
- Minskat färgmättnad.
- Svårläsa, känna igen ansikten.
- Central skotom (sent).
- Ofta asymtomatisk tidigt – screening kritisk.
Diagnostisk Bildgivning
- OCT (Optisk Koherens Tomografi): Guldstandard. Kvantifierar central subfält tjocklek (CST), intraretinala cystor, subretinal vätska, hyperreflektiva foci.
- Fluorescein Angiografi (FA): Läckagemönster, kapillär non-perfusion.
- OCT-Angiografi: Icke-invasiv vaskulär densitet, FAZ-förstoring.
Klassificering
- Centrerat DME (CI-DME): CST ≥250–300 µm på OCT → behandling indikerad.
- Icke-centrerat: Observa + optimera glykemi/BP/lipider.
Behandlingsalgoritm (2024 AAO Prefererad Praktikmönster)
- Första Linjen: Anti-VEGF Intravitreal Injektioner
- Aflibercept (Eylea), Ranibizumab (Lucentis), Bevacizumab (Avastin – off-label), Faricimab (Vabysmo – dubbel VEGF/Ang-2).
- Laddning: månadsvis ×3–6; sedan treat-and-extend eller fast intervall.
- Ofullständigt Svar / CI-DME med Glaskropps-makulär Traktion:
- Lägg till/ Byt till kortikosteroidimplantat: Dexametason (Ozurdex) q4–6 mdr eller Flukortolon (Iluvien) 3-års.
- Risker: IOP-stigning (30–40 %), kataraktprogress.
- Laser Fotokoagulation:
- Fokal/nätlaser för icke-centrerat DME eller som adjunkt.
- Subthreshold mikropulslaser – mindre ärrbildning.
- Vitrektomi:
- Traktionellt DME, glaskropps-makulär traktion, glaskroppsblödning.
Systemisk Optimering (Väsentlig Adjunkt)
- Glykemisk kontroll: A1c <7 % (individualiserad) – minskar progress 30–40 %.
- Blodtryck <130/80.
- Lipidhantering (statin om indikerat).
- Rökningssläpp.
- Renin-angiotensin systemblockerare (ACE-hämmare/ARB) – njur- & retinalnytta.
Övervakningsschema
- OCT q4–8 v under laddning; q8–12 v underhåll.
- Synskärpa (ETDRS) varje besök.
- IOP-kontroll med steroider.
Nya Terapier
- Port leveranssystem (ranibizumab återfyllbart implantat).
- Genterapi (AAV-anti-VEGF).
- Oral PKCβ-hämmare (midostaurin studier).
- Topikala ögondroppar (anti-VEGF, JAK-hämmare) – Fas 2/3.
