Kronisk hjärtsvikt – utvärdering och behandling steg för steg

Kronisk hjärtsvikt definieras i de amerikanska riktlinjerna från American College of Cardiology/American Heart Association (ACC/AHA) som en långvarig försämring av hjärtats pumpfunktion. Redan 1928 beskrev New York Heart Association (NYHA) hjärtsviktens symtom, tecken och utveckling på ett precist sätt. Enligt både ACC/AHA- och NYHA-riktlinjerna anpassas behandlingen efter patientens symtom och sjukdomens svårighetsgrad, med målet att förebygga hjärtsvikt. Behandlingen trappas upp stegvis allteftersom symtomen förvärras.

Grundläggande om hjärtsvikt

Hjärtsvikt uppstår oftast efter någon form av belastning på hjärtat, till exempel en hjärtinfarkt eller obehandlad högt blodtryck. Hjärtat tvingas arbeta extra hårt som svar på detta. Den vänstra kammaren, som pumpar blod ut i hela kroppen, blir förstorad och fungerar allt sämre. Den så kallade ejektionsfraktionen – den andel av blodet som pumpas ut vid varje hjärtslag – minskar. Därmed inleds en ond cirkel där det kardiovaskulära systemet och de renala hormonsystemen samverkar så att hjärtat måste arbeta hårdare och hårdare. Denna onda cirkel ger upphov till symtom som andnöd, trötthet och svullnad i armar och ben (perifert ödem).

NYHA:s klassificering av hjärtsvikt

NYHA:s klassificeringssystem, som utvecklades 1928, bygger främst på vilka symtom som uppträder vid fysisk aktivitet:

• Klass I: Vanlig fysisk aktivitet ger inga symtom.
• Klass II: Vanlig fysisk aktivitet ger symtom, men dessa begränsar endast i ringa grad patientens aktivitetsförmåga.
• Klass III: Lätt fysisk aktivitet utlöser symtom, men symtom förekommer inte i vila. Symtomen begränsar patientens aktivitetsnivå.
• Klass IV: Kraftiga och bestående symtom även i vila, som förvärras vid varje form av fysisk aktivitet.

Behandlingsvalet styrs av hur svåra symtomen är.

ACC/AHA:s stadiesystem

För att uppnå större precision och förfina behandlingsbesluten kombinerar ACC/AHA-riktlinjerna andra kliniska mått med symtombilden:

• Stadium A: Patienterna har kanske inga symtom eller någon vänsterkammarförstoring, men löper ökad risk på grund av tillstånd som hjärtinfarkt eller obehandlad hypertension.
• Stadium B: Patienterna är möjligen symtomfria, men har en förstorad vänsterkammare.
• Stadium C: Patienterna har eller har haft symtom samt en förstorad vänsterkammare.
• Stadium D: Patienterna har kraftiga symtom trots medicinsk behandling och en kraftigt förstorad vänsterkammare.

Bilden av hjärtsvikt kan variera kraftigt mellan olika patienter. Läkaren bör därför ta en noggrann sjukdomshistoria. Blodprover, EKG, ekokardiografi och kranskärlsröntgen ger värdefull diagnostisk information.

Behandling vid ACC/AHA stadium A

ACC/AHA-riktlinjerna beaktar variationer mellan patienter och hjälper läkare att välja bästa möjliga behandling. Klass I-rekommendationerna omfattar kontroll av blodtryck, kolesterol, blodsocker och sköldkörtelsjukdom. Patienterna bör undvika riskbeteenden som alkoholmissbruk och rökning. Klass IIa innebär ACE-hämmare eller angiotensin II-receptorblockerare (ARB) för vissa patienter. Patienter med andra samtidiga sjukdomar kan behöva ytterligare läkemedel. Klass III, som begränsar terapier, rekommenderar att patienter inte använder kosttillskott för att behandla eller förebygga hjärtsvikt.

Behandling vid ACC/AHA stadium B

Rekommendationerna för stadium B inkluderar alla åtgärder för stadium A. Ytterligare klass I-rekommendationer omfattar ACE-hämmare, betablockare och/eller ARB för de flesta patienter. Läkarna bör aggressivt behandla kranskärlssjukdom och klaffel. Klass IIa och IIb omfattar implanterbar cardioverter-defibrillator (ICD) hos patienter med rytmrubbningar. Klass III-begränsningarna gäller att undvika digoxin och kalciumantagonister.

Behandling vid ACC/AHA stadium C

Behandlingen vid stadium C inkluderar åtgärderna för stadium A och B. Rekommendationerna börjar nu bli fler, eftersom behandlingen blir mer komplex och individanpassad. Övriga klass I-rekommendationer omfattar tillägg av diuretika och saltrestriktion. Om möjligt ska patienten sluta med läkemedel som kan förvärra hjärtsvikten, exempelvis vissa antiinflammatoriska läkemedel, kalciumantagonister och de flesta antiarytmika. Användningen av ICD hos vissa patienter höjs här till klass I. Vissa patienter kan behöva ytterligare läkemedel. Klass IIa, IIb och III innehåller specifika läkemedelsrekommendationer och begränsningar för särskilda patientgrupper.

Behandling vid ACC/AHA stadium D

Hjärtsvikt i stadium D har oftast inte svarat på de behandlingar som hittills prövats. Läkarna betraktar det som ett terminalt sjukdomsstadium, vilket innebär att mycket lite återstår att göra utöver transplantation. Rekommendationerna inkluderar alla åtgärder för stadium A till C. De ytterligare rekommendationerna i samtliga klasser blir alltmer extraordinära och palliativa. Klass I omfattar noggrann kontroll av vätskeintaget, remittering för hjärttransplantation, förberedelse för vård i livets slutskede samt information om hur man kan inaktivera ICD:n. Klass IIa, IIb och III gäller mestadels behandlingar och ingrepp av möjligt men begränsat värde.