Blödning på kombinerade orala preventiva (COC) är oftast avlägsningsblödning (under hormonfria intervallet) eller genombrottsblödning (oschemalagd blödning under aktiva piller). Att förstå mekanismen vägledar effektiv hantering.
Blödningstyper på COC
- Avlägsningsblödning: Inträffar under placebo/7-dagars paus; orsakad av östrogen/progestin-avlägsning som leder till endometriumavstötning. Förutsägbar och typiskt lättare än naturlig menstruation.
- Genombrottsblödning (BTB): Oschemalagd blödning under aktiva piller. Vanlig de första 3–6 månaderna (drabbar 30–50 % av användare).
Mekanismer för genombrottsblödning
- Endometriell instabilitet: Progestininducerad atrofi skapar känsliga kärl; östrogen otillräcklig för stabilisering.
- Missade piller: Hormonfluktuationer utlöser avstötning.
- Läkemedelsinteraktioner: Enzyminduktorer (rifampicin, karbamazepin, fenytoin, Johannesört) sänker östrogen/progestinnivåer.
- Malabsorption: Kräkning, diarre, bariatrisk kirurgi.
- Rökning: Ökar östrogenmetabolism.
- Patologi: Cervicit, polypper, myom, graviditet, endometriumhyperplasi.
Hanteringsalgoritm
- Lugna: BTB de första 3 cykler är normal anpassning; fortsätt COC.
- Utvärdera adhärens: Missade piller? Tidpunkt? Interagerande läkemedel? GI-problem?
- Uteslut patologi: Graviditetstest, STI-screening, gynekologisk undersökning om bestående.
- Formuleringjustering (om >3 månader):
- Öka etinylestradiol (20→30→35 µg) för bättre endometriell stabilitet.
- Byt progestin (t.ex. noretisteron → drospirenon/desogestrel – annan androgenitet/profil).
- Förlängd/kontinuerlig regimen (färre hormonfria intervall).
- Adjuvanter: NSAID (ibuprofen 400–600 mg x4/dag × 5 dagar), tranexamsyra 1300 mg x3/dag × 5 dagar, doxycyklin 50 mg x2/dag × 5–7 dagar (anti-MMP-effekt).
- Byt metod: LNG-IUD, implantat, DMPA, plaster, eller ring om COC misslyckas.
Preventiv effekt
BTB motsvarar inte preventivmisslyckande. Om piller tas korrekt (inga missar, inga interaktioner), förblir ovulation undertryckt och effekt upprätthålls oavsett blödningsmönster.
Progestin-metoder
- POP: Oprediktabel blödning (amenorré, frekvent, förlängd) – rådgivning avgörande.
- LNG-IUD: Blödning minskar över tid; ~20 % amenorré vid 1 år.
- Implantat: ~20 % amenorré, ~20 % frekvent blödning – högst avhopp för blödning.
- DMPA: 50–70 % amenorré vid 1 år; fördröjd återgång till fertilitet.
Blödningsmönster är #1 orsak till COC-avhopp. Systematisk hantering förbättrar fortsättningsfrekvens.
