Yrsel är ett icke-specifikt symtom som omfattar vertigo (snurrkänsla), presynkope (svimningskänsla), disekvilibrium (obalans), och icke-specifik giddiness. Korrekt karaktärisering vägleder riktad utredning.
Klassificering efter mekanism
- Vertigo (Vestibulär): Perifer (inre öra) vs Central (hjärnstam/cerebellum).
- Perifer: BPPV (positionell, <1 minut), vestibular neurit (akut, dagar), Ménières sjukdom (episodisk, timmar, med hörselnedsättning/tinnitus/örfullhet), perilymfatisk fistula, vestibular migrän.
- Central: Hjärnstam/cerebellum stroke, multipel skleros, tumör, vestibular migrän.
- Presynkope (Kardiovaskulär/Autonom): Ortopostatisk hypoton, vasovagal synkope, arytmi, strukturell hjärtsjukdom, läkemedelseffekter, volymbrist.
- Disekvilibrium: Sensorisk ataxi (neuropati, dorsal kolumn), cerebellär ataxi, Parkinsonism, cervical spondylos, fallrädsla.
- Icke-specifik/Kronisk subjektiv yrsel: Persistent postural-perceptuell yrsel (PPPD), ångestrelaterad, läkemedelsbiverkningar.
Viktiga anamnestiska drag
- Tidpunkt: Episodisk (sekunder-minuter = BPPV; timmar = Ménière/vestibular migrän/TIA; dagar = neurit) vs konstant.
- Utlösare: Ställningsförändring (BPPV, ortostatisk), huvudrörelse (vestibulär), visuella stimuler (PPPD, migrän), ansträngning (kardiovaskulär).
- Associerade symtom: Hörselnedsättning/tinnitus/örfullhet (Ménière, labyrinthit); neurologiska symtom (diplopi, dysartri, ataxi = centralt); autonoma symtom (hjärtpalpitationer, svettning = presynkope); huvudvärk/fotofobi (vestibular migrän).
- Läkemedel: Antihypertensiva, sedativa, opioid, anticholinergika, aminoglykosider (ototoxiska).
Fokuserad fysisk undersökning
- Vitala parametrar: Ortopostatiskt blodtryck och puls (liggande → stående vid 1 minut, 3 minuter).
- Nystagmus: Perifer (horisontell-torsionell, enkelriktad, undertryckt av fixation) vs Central (vertikal, riktningsskiftande, inte undertryckt av fixation).
- Huvudimpulstest (HIT): Positiv (uppfångande sakkad) = perifer vestibulär förlust. Normal = centralt (eller kompenserat).
- Dix-Hallpike / Liggende rullning: Diagnostisera posterior/horisontell kanal BPPV.
- Skev deviation: Vertikal missstämning = centralt.
- Gång/Romberg/Fukuda: Cerebellär vs sensorisk ataxi.
- Kranialnerver: Särskilt V, VII, VIII, IX, X.
Diagnostisk testning (Selektiv)
- MRT Hjärna/IACs: Centrala vertigotecken, asymmetrisk hörselnedsättning, progressiva symtom, stroke-riskfaktorer.
- VNG/ENG: Kvantifierar vestibulär funktion, dokumenterar nystagmus.
- Audiometri: Ménière, akustikusneurinom, plötslig sensorineural hörselnedsättning.
- Laboratorie: B-status, BMP, TSH, HbA1c, lipider, ESR/CRP, B12, syfilis (vid indikation).
- Kardiologisk: EKG, Holter, ekokardiografi vid misstanke om arytmi eller strukturell sjukdom.
Hantering efter etiologi
- BPPV: Kanalit repositionering (Epley för posterior kanal, Lempert för horisontell) — kurativ i >80 %. Inget läkemedel behövs.
- Vestibulär neurit: Vestibulära suppressiva (meklizin, benzodiazepiner) endast för akut fas ≤3 dagar; sedan vestibular rehabiliteringsterapi (VRT) främjar kompensation.
- Ménières sjukdom: Lågsaltkost (<2g/dag), diuretikum (HCTZ/triamteren), betahistin (där tillgänglig), intratympanala steroid/gentamicin för refraktära fall.
- Vestibulär migrän: Migränprofilaxi (topiramat, propranolol, venlafaxin), undvik utlösare, VRT.
- Ortopostatisk hypoton: Hydrering, kompressionsstrumpor, midodrin, fludrokortison, läkemedelsgenomgång.
- PPPD: SSRI/SNRI + VRT + KBT.
Varningssignaler – Brådskande/Akutmottagning utredning
- Ny svår huvudvärk, nackstyvhet
- Fokala neurologiska defekter (svaghet, blöthet, dysartri, diplopi, ataxi)
- Asymmetrisk hörselnedsättning, pulsatil tinnitus
- Persistirande vertigo med vaskulära riskfaktorer (ålder >60, hypertoni, diabetes, rökning, förmaksflimmer)
- HIT negativ (ingen uppfångande sakkad) med akut vestibulärt syndrom — antyder stroke (HINTS-undersökning)
- Synkope med skada, ansträngningsutlöst, eller utan prodrom
Allmän egenvård
- Hydrering, regelbundna måltider, sömnhygien
- Gradvisa ställningsförändringar
- Begränsa alkohol, koffein, nikotin
- Fallsäkra hemmet (stödhandtag, belysning, rensning av hinder)
- Vestibulära rehabövningar om ordinerade
