Mycobacterium tuberculosis (Mtb) är en syrafast basill som överförs via luftburena droppkärnor (1–5 µm). Infektionsutfall beror på komplex värd-patogen interaktion.
Stegvis patogenes
- Inhalation och alveolär deposition: Droppkärnor når alveolära säckar. Mtb fagocytas av alveolära makrofager.
- Intracellulärt överlevnad: Mtb hämmar fagolysomfusion, flyter till cytoplasma, och replikerar. Modulerar värdapoptos och autofagi.
- Primärt complex (Ghon-fokus + hilar lymfkadensvällning):
- Baciller dränerar till hilar/mediastinala noder via lymfatiska.
- Bildar Ghon-complex (subpleuralt granulom + nodalinblandning).
- Ofta asymptomatisk; kan kalcinera (Ranke-complex).
- Cellmedierad immunitet (CMI) aktivering (2–8 veckor):
- Dendritiska celler bär antigen till lymfkörtlar → primar CD4⁺ Th1-celler.
- Th1-celler frigör IFN-γ → aktiverar makrofager → granulombildning.
- Granulom = organiserad immuninnehållning: Infekterade makrofager (centrum) → epitelioida celler, flerkärniga jättceller → lymfocytmanschett → fibros.
- Utfallsgrening:
- Latent TB-infektion (LTBI) (~90–95%): Granulomer innehåller levande men dormanta baciller (hypoxisk, näringsfattig). Värd asymptomatisk, TST/IGRA positiv, inte smittsam.
- Primär progressiv TB (~5%): Misslyckad innehållning → kaseation, kavitation, spridning. Vanligt hos små barn och immunförsvagade.
- Reaktivering (Post-primär) TB (~5–10% livstidsrisk vid LTBI):
- Utlösare: HIV (ökar risk 20-faldigt), TNF-α-hämmare, diabetes, silicosis, malnutrition, ålder, steroider, transplantatimmunsuppression.
- Apikal/posterior övre loba predilektion (högt syretryck).
- Kavitation → hög bacillbelastning → smittsamma aerosoler genereras.
Kliniska former
- Lungtuberkulos (85%): Hosta >2 veckor, blodkastning, viktnedgång, nattsvett, feber.
- Extrapulmonär TB (15%): Lymfkörtlar (skrofula), pleura, ryggmärg (Potts sjukdom), hinnor (TBM), urogenital, disseminierad (miljärt).
Överföringsdynamik
- Smittsamhet korrelerar med: kavitation, smärpositivitet, hostfrekvens, dålig ventilation.
- Hushållskontakter: ~30% infektionsgrad.
- Överförs inte via fomiter, ytor, eller lätt kontakt.
Diagnostisk kaskad
- Screening: TST (Mantoux) eller IGRA (Quantiferon/T-SPOT) – detekterar infektion, inte aktiv sjukdom.
- Utvärdera: Symtomscreening, bröstkorgsröntgen (lung).
- Bekräfta: Avföring AFB-färgning (snabb, låg känslighet), Xpert MTB/RIF Ultra (NAAT – guldstandard, detekterar rifampicinresistens), odling (fenotypisk läkemedelskänslighetstestning).
- Extrapulmonär: Provtagning specifik för plats (Ryggmärgsvätska, pleuravätska, vävnad) + Xpert/histologi/odling.
Behandlingsprinciper
- LTBI: 3HP (isoniazid+rifapentin veckovis × 12 veckor), 4R (rifampicin dagligen × 4 månader), 3HR, 9H.
- Läkemedelskänslig TB: 2HRZE / 4HR (intensiv 2 månader: INH, RIF, PZA, EMB; fortsättning 4 månader: INH, RIF). Directly observed therapy föredras.
- Resistent TB (MDR/XDR): Alla-orala regimer (bedakvilin, linezolid, klofazimin, cyklerin, delamanid) per WHO 2022 riktlinjer; 6–9 månader (kortare) eller 18–20 månader.
Prevention
- BCG-vaccin (födelse i endemiska områden) – skyddar mot disseminierad TB hos barn.
- Infektionskontroll: ventilation, UVGI, respiratorer (N95), hostetikett.
- LTBI-behandling hos högrisikokontakter.
- Åtgärda sociala determinanter: överbefolkning, malnutrition, vårdåtkomst.
TB förblir världens ledande infektiösa dödsorsak (1,3 miljoner dödsfall 2022). Att förstå dess patogenes – från luftburen dropp till granulominnehållning eller reaktivering – är avgörande för diagnostik, behandling och elimineringsinsatser.
