Förstå menorrhagi: Orsaker, symtom och behandling

Definition (FIGO PALM-COEIN)

Menstruellt blödning >80 mL/cykel eller >7 dagar, stör livskvalitet. Drabbas 20–30 % kvinnor i fertil ålder.

Strukturella (PALM) vs. Icke-strukturella (COEIN) orsaker

PALM (Strukturella)	COEIN (Icke-strukturella)
Polyp (endometriell)	Koagulopati (VWD, trombocytfunktionsstörning)
Adenomyos	Ovulatorisk dysfunktion (PCOS, sköldkörtel, hyperprolaktinemi)
Leiomyom (myom) – submuköst > intramuralt > subseröst	Endometriell (primär störning av lokal homeostas)
Malignitet/hyperplasi	Iatrogen (antikoagulantia, hormonell konception, kemoterapi)
	Inte annars klassificerad (ärteärsmalformation, endometrit)

Klinisk bedömning

• Anamnes: Cykluslängd, varaktighet, styrka (bildbaserad blodförlustbedömning – PBAC), dysmenorre, intermenstruellt/efter samlag blödning, anemisymtom, fertilitetsönskan.
• Status: Spekulum (livmoderhalsförändring), bimanual (livmoderstorlek, rörlighet, adnexa).
• Prover: B-status, ferritin, TSH, prolaktin, koagulationsscreen (om tungt sedan menarke/familjehistoria), graviditetstest.
• Bilddiagnostik: Transvaginal US (första linjen); saltvatten-infusionssonohysterografi (SIS) eller hysteroskopi för intracavitära förändringar.
• Endometriell biopsi: Ålder ≥45, bestående blödning, riskfaktorer (fetma, PCOS, tamoxifen, Lynch-syndrom).

Behandlingsalgoritm (Delat beslutsfattande)

1. Medicinsk (första linjen):
   • Tranexamsyra 1,3 g peroral 4 ggr/dag × 5 dagar (↓ blodförlust 40–50 %).
   • NSAID (ibuprofen 400–600 mg var 6:e timme) – ↓ prostaglandiner, ↓ 20–25 %.
   • Kombinerad hormonell konception (CHC) – piller/plast/ring; kontinuerlig/utvidgad cykling minskar frekvens.
   • Gestagenendast: LNG-IUD (Mirena®) – guldstandard (↓ 90 % vid 6 mdr, konception, behandlar adenomyos); oral gestagen (noretisteron, medroxyprogesteron) cyklickt/kontinuerligt.
   • GnRH-agonister/antagonister (korttid; add-back-terapi).
2. Minimalt invasiva:
   • Hysteroskopisk polypektomi/myomektomi (typ 0, 1 myom).
   • Endometriell ablasjon (NovaSure®, Thermachoice®) – om barnfördelse klar; 70–90 % amenorré/minskning.
   • Uterin artär embolisation (UAE) / MR-guidad fokuserad ultraljud (FUS) för myom.
3. Kirurgiska:
   • Myomektomi (fertilitetsbevarande).
   • Hysterektomi (definitiv; laparoskopisk/vaginal/robotisk föredras).

Anemihantering

• Oralt järn (järnsulfat 325 mg = 65 mg elementärt) 3 ggr/dag + vitamin C 3–6 mdr.
• IV-järn (ferrik karboksymaltos, järnsukros) om Hb <10, intolerans, malabsorption, behov snabb påfyllnad.
• Blodtransfusion endast vid hemodynamisk instabilitet (Hb <7 eller symtomatisk).

Menorrhagi är behandlingsbart. Normalisera inte lidande. Spåra cykler; kräv utredning.