Läkemedel och behandling av psoriasis – topical, fototerapi, systemisk, biologiska

Behandlingsfilosofi

• Ingen bot – men **god kontroll** möjlig.
• Individualiserad, långsiktig, undvik dramatiska kortvariga korrigeringar (rebound).
• Kombinationsterapi ofta nödvändig.
• ~40 % missnöjda med nuvarande behandling → behov av nya alternativ (biologika, små molekyler).

Topikala behandlingar (förstahandsval vid mild–måttlig)

Substans/klass	Mechanism	Användning	Biverkningar
Kortikosteroider (potens I–VII)	Antiinflammatoriska (minska rödnad, svullnad, klåda)	Mild–måttlig, begränsade ytor. Pulsbehandling (helger) för att minska atrofi.	Hudatrofi, strimor, teleangiektasier, perioral dermatit, systemisk upptag vid stora ytor.
Vitamin D-analoger (kalcipotriol, kalcitriol)	Reglerar keratinocytdifferentiering via kalcium	Monoterapi eller kombi med steroid (Daivobet/Dovobet). Ansikte/veckor undvika starka steroid.	Irritation (ansikte), hyperkalcemi vid stora ytor (>30 % kropp).
Retinoider (tazaroten 0,05–0,1 %)	Normaliserar cellomsättning, antiinflammatorisk	Plackpsoriasis. Irriterande – "tazaroten-dermatit". Graviditetskat X.	Rödnad, skälning, bränning, fotosensibilitet.
Salicylsyra (keratolytisk)	Löser upp skaldor → bättre penetration av andra medel	Kombinationspreparat. Ögonundvikande.	Irritation, salicylism vid stora ytor/barn.
Antracin (dithranol)	Hämmar DNA-syntes, antiinflammatorisk	Kortkontaktterapi (minuter–timmar). Färgar textil/hud. Specialist.	Irritation, färgning.
OTC: kol tjära, salicylsyra, aloe, jojoba, zinkpyrition, capsaicin	Återfukta, lindra klåda, avlägsna skaldor	Komplement, milda fall. FDA-godkänt: kol tjära, salicylsyra.	Lukt (tjära), irritation (capsaicin).

Fototerapi (ljusbehandling)

Typ	Våglängd	Indikation	Protokoll	Biverkningar
Sol (helioterapi)	UVA+UVB	Mild–måttlig. ~20 min/dag (säsong/latitud).	Egenständig. Undvik solbränna!	Solbränna, fotåldring, hudcancerrisk.
UVB smalband (311–313 nm)	UVB	Måttlig–svår plack, guttat. Klinik/hemma (lampa).	3×/v, stegvis dosökning. Clearing ~6–8 v.	Erytem, klåda, torka, långsiktig cancerrisk (låg).
PUVA (UVA + psoralen)	UVA (320–400 nm)	Stabil plack, guttat, palmoplantar. Psoralen peroralt/topikalt.	2–3×/v. Effektiv men fler biverkningar.	Illamående, klåda, rödnad, fotåldring, hudcancer (höre risk), katarakt (skyddsglasögon).
Excimerlaser (308 nm)	UVB-liknande	Lokala, begränsade plack. Klinik.	2×/v. Snabb clearing. Ofta försäkrad.	Lokal erytem, blåsor, hyperpigmentering.

VIKTIGT: **Solarium ≠ fototerapi.** Solariumlampor oreglerade, hög UVA, risk solbränna → Koebner-flara. **Undvik solarium vid psoriasis.**

Systemiska läkemedel (måttlig–svår, eller misslyckad topical/foto)

Läkemedel	Mechanism	Indikation	Övervakning	Varningar
Metotrexat (MTX)	Folatantagonist → hämmar DNA-syntes, antiinflammatorisk	Plack, PsA, erytrodermi, pustulös. Peroral/SC injektion 1×/v.	Levar/värden, blodstatus, nyrfunktion var 1–3 mnd. Folsyra tillägg.	Hepatotoxisk (fibros/cirros), myelosuppression, lungfibros, teratogen (graviditetskat X), hudcancerrisk.
Ciklosporin	Kalcineurinhämmare → hämmar T-celler	Svår, akut (erytrodermi, pustulös). Snabbt svar. Kortvarigt (max 1–2 år).	Blodtryck, njurfunktion, lever, lipider, magnesium, ciclosporinnivå.	Nefrotoxisk, hypertoni, hypertrikos, gingivhyperplasi, infektionsrisk, cancerrisk.
Acitretin (retinoid)	Reglerar differentiering (RAR/RXR)	Pustulös, erytrodermi, palmoplantar. Teratogen → **sträng graviditetsforebyggande 3 år efter avslut**.	Lipider, lever, CK, graviditetstest. Solskydd.	Torrhet (mukosa/hud), hyperlipidemi, muskelsmärta, benförändringar (långtid), teratogenitet.
Apremilast (Otezla)	PDE4-hämmare → hämmar inflammatoriska cytokiner (TNF-α, IL-17, IL-23)	Måttlig–svår plackpsoriasis / PsA. Peroral 2×/dag. Nyast godkänt.	Vikt, depression/suicidrisk, lever, njurar. Ingen labbkrävd rutinuppföljning.	Diarré, illamående, huvudvärk, viktminskning, depression. Ingen immunsuppression.
Biologika (TNF-α, IL-17, IL-23 hämmare)	Målger specifika cytokiner i psoriasispatogenesen	Måttlig–svår plack + PsA. Dramatiskt svar (PASI 90/100 vanligt).	TB-screen (IGRA), Hep B/C, blodstatus, lever, njurar var 3–6 mnd. Infektionsövervakning.	Injektionsreaktioner, infektioner (TBC-reaktivering), malignitet (lymfom), demyeliniserande sjukdomar, hjärtsvikt (TNF-α), IBD-flara (IL-17). Dyra.

Biologika – nuvarande landskap (exempel)

• TNF-α-hämmare: Etanercept (Enbrel), Adalimumab (Humira), Infliximab (Remicade), Certolizumab (Cimzia), Golimumab (Simponi).
• IL-17-hämmare: Secukinumab (Cosentyx), Ixekizumab (Taltz), Brodalumab (Siliq).
• IL-23-hämmare (p19): Guselkumab (Tremfya), Risankizumab (Skyrizi), Tildrakizumab (Ilumya).
• IL-12/23-hämmare (p40): Ustekinumab (Stelara).

Val baseras på: PsA-närvaro, komorbiditet (IBD, uveit, demyelinisering), administrationsväg, kostnad, patientpreferens.

Små molekyler (oral) – ny gren

• TYK2-hämmare: Deucravacitinib (Sotyktu) – selektiv, god effekt, säkerhetsprofil.
• JAK-hämmare: Upadacitinib (Rinvoq) – godkänt PsA, under utvärdering för kutan psoriasis.

Slutsats

Psoriasbehandling har revolutionerats av **biologika och små molekyler** som ger hög clearing-rate (PASI 90/100) med acceptabla säkerhetsprofiler. **Topikala och fototerapi** står fortfarande som fundament vid mildare sjukdom. **Metotrexat** kvarstår som billig, effektiv systemisk alternativ. **Individualisering, kombination, långsiktighet, och multidisciplinär vård (dermatolog + reumatolog)** är nycklar till framgång. Övervakning av laboratorier, infektioner, malignitet, och graviditetsforebyggande är obligatoriska vid systemisk terapi.