Att dokumentera en patients psykiska ohälsa på ett korrekt sätt är ett grundläggande krav för alla yrkesverksamma inom psykiatrisk vård och psykoterapi. Att behärska konsten att skriva SOAP-anteckningar hjälper dig att tydligt och strukturerat återge vad som har skett under terapisessionerna med dina klienter.
SOAP är en förkortning som står för Subjektivt, Objektivt, Bedömning och Plan (Subjective, Objective, Assessment och Plan). Väl skrivna psykoterapianteckningar styrker att specificerade insatser har levererats, skapar ansvarsskyldighet och stödjer kliniska beslut. Med lite övning och koncentration är det enkelt att lära sig skriva SOAP-anteckningar på ett professionellt sätt.
Som terapeut bör du redan när du inleder arbetet med en ny klient fråga dig själv: Vilka psykiska behov har min klient, och hur kan dessa behov bäst tillgodoses?
I den subjektiva delen av SOAP-anteckningarna samlar du in information från klienten själv samt från klientens närstående. Detta datainsamlingssteg handlar om att fånga klientens känslor, planer, bekymmer, mål och tankar, samt problemets svårighetsgrad och hur det påverkar människorna i klientens omgivning.
Den objektiva delen av dina SOAP-anteckningar innebär att dokumentera vad du faktiskt observerar när du iakttar klienten under sessionerna. Objektiv information är faktabaserad och fri från egna tolkningar. Använd termer som kan ses, höras, mätas eller räknas. Ta även med externa rapporter från andra terapeuter, testresultat och relevanta journaluppgifter.
I bedömningsdelen visar du hur den subjektiva och objektiva informationen om klienten tolkas, bearbetas och reflekteras över. Formulera dina anteckningar som en psykiatrisk diagnos och inkludera motiveringar till varför du inkluderar eller exkluderar en viss diagnos. Kom ihåg att denna del läses av andra yrkesverksamma – den behöver därför innehålla tillräcklig information för att de ska kunna förstå dina slutsatser och fynd.
Plan-delen gör det möjligt för dig att dokumentera hur klienten ska behandlas vidare. Avsnittet består av två delar: Åtgärdsplan och Prognos.
I åtgärdsplanen inkluderar du datum för nästa besök, pedagogiska instruktioner, interventioner som används under sessionerna, behandlingens framsteg samt vad som planeras inför nästa session. Prognosen innehåller en bedömning av vad klienten förväntas vinna på diagnosen och behandlingen, samt klientens motivation att fortsätta den påbörjade vården.
Hälsa och Sjukdom © https://www.sjukdom.online