Så skriver du effektiva framstegsnoteringar och behandlingsplaner

Framstegsnoteringar och behandlingsplaner används i kombination inom en rad olika vård- och psykiatriska miljöer, till exempel sjukhus, sluten- och öppenvårdsinrättningar för missbrukare samt bostäder med särskild service. Behandlingsplanen definierar vilken vårdprocess den enskilda patienten ska genomgå, medan framstegsnoteringarna används för att dokumentera patientens utveckling under behandlingens gång. När dessa två redskap kombineras kan vårdinrättningar erbjuda sina patienter en högre och mer effektiv kvalitet på vården.

Instruktioner

1. Genomför en grundlig bedömning

Träffa patienten flera gånger för att kartlägga dennes bakgrund samt vilken typ och nivå av behandling som krävs. Detta kallas en bedömning. Med behandlingsnivå menas sluten- eller öppenvård. I många fall behöver en patient med allvarligare problem intensiv sluten vård, medan en patient med lindrigare besvär ofta kan delta i behandlingen en eller två gånger per vecka.

2. Utarbeta en individanpassad behandlingsplan

Skapa en behandlingsplan som är skräddarsydd efter den enskilda patientens behov. Inom missbruksvården kan patienten behöva delta i familjesamtal utöver stödsamtal om hur man lever ett nyktert liv. För en person som varit med om en olycka ingår oftast fysioterapi och traumabearbetande samtal i planen. En välskriven behandlingsplan bör:

A) Identifiera problemet
B) Presentera mål för att övervinna problemet
C) Beskriva metoder för att nå målen

3. Börja med en faktabaserad statusbedömning

Inled varje framstegsnotering med en bedömning av patientens aktuella status. Kom ihåg att endast ange fakta i framstegsnoteringen. Din personliga bedömning av patientens utgångsläge hör hemma i de separata behandlingsanteckningarna som kompletterar behandlingsplanen. Dessa får gärna vara mer detaljerade och innehålla både personliga rekommendationer och egna observationer.

4. Datera och formulera dig varsamt

Datera alltid varje framstegsnotering. Vid sluten vård ska du dokumentera vilka aktiviteter patienten deltog i, hur hen verkade reagera samt andra relevanta observationer. Använd ord som "verkade" eller "tycktes". På så sätt kan du beskriva patientens utveckling utan att presentera osäkra iakttagelser som fastställda fakta.

5. Signera och avsluta varje anteckning korrekt

Signera varje anteckning och dra sedan ett streck från slutet av texten ut till papprets kant. Det markerar tydligt var din notering slutar och uppmärksammar eventuell läsare på att material som skrivits därefter kommer från någon annan.